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托幼机构卫生保健合格评审申请书单位全称（盖章）： 单位地址： 隶属教育局： 办学（园）许可证号： 单位性质：公办 集体 民办 中外合资 外商独资 其他： 申请评审类别（初评/复评）： 办公电话： 法人代表： 电话： 园（所）长： 电话： 保健医师： 电话： 申报日期： 年 月 日5自查情况（表一）项 目满分实得分扣分及原因项 目满分实得分扣分及原因一、基础管理六、防病工作二、生活制度七、安全保卫三、营养与膳食八、家长联系四、健康检查九、簿册登记五、消毒隔离合计 基本情况（表二）规模与建筑设施人员管理单位占地总面积业务用房总面积绿化面积医务室面积隔离观察室面积单位职工人数保健医人数其中专职保健医人数收托儿童总数3岁以下儿童数全托人数儿童入园前体检率保教人员体检率儿童系统管理率是否开展膳调膳调等级分管保健工作领导姓名儿童伙食负责人姓名幼儿园（盖章）： 园（所）长签名： 年 月 日保健室设备配备（表三）一、 一般设备：二、 体检设备：三、 消毒设备：四、 常规医疗用品：五、 常用药品：隔离室设备配备（表四）一、 房舍地点：二、 一般设备：三、 医疗用品：四、 其他设备：幼儿园（盖章）： 园（所）长签名： 年 月 日