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1、 ： 收稿日期： ； 修回日期： 作者单位： 北京， 中国医学科学院 中国协和医科 大学肿瘤研究所肿瘤医院腹部外科 作者简介： 周海涛（ ） ， 男， 博士， 副主任医师， 主要 从事腹部肿瘤外科工作 影响直肠癌局部切除术的抉择因素 周海涛， 周志祥 关键词： 直肠癌； 局部切除； 手术 中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ） 引言 直肠癌前切除术（ ） 和腹会阴联 合切除术（ ， ） 是目前最 常用的直肠癌手术术式 。直肠癌的根治性手术可 将直肠肿瘤整块切除， 并清扫可能存在肿瘤转移的区 域淋巴结， 但此类根治性手术仍伴随着较高的并发症 发生率， 比如吻合口瘘、 盆腔感染、 排便功能
2、异常、 膀 胱功能障碍及性功能障碍等， 此外， 腹会阴联合切除 术的永久性结肠造瘘更是给术后患者生活带来诸多 不便 。而有着 安全切缘、 肠壁全层盘状切除 的直肠癌局部切除术（ ） 不仅可避免损伤 肛门括约肌的功能， 没有了术后膀胱功能和性功能受 损的风险， 减少了术后并发症的发生， 并且在一部分 早期直肠癌患者中， 还可获得与根治性手术相媲美的 治疗效果， 因此得到了临床医生及患者的青睐 。 随着近些年来公众自我健康意识的提高以及纤维结 肠镜的推广， 早期直肠癌的诊断率逐年增加， 直肠癌 的局部切除术越来越得到重视。 直肠癌局部切除术的理论基础 传统的直肠癌根治性切除手术观点需要整块切 除原
3、发肿瘤， 并同时清扫可能发生肿瘤转移的区域 淋巴结。但随着对直肠原位癌及早期直肠癌（ 仅指 位于黏膜下层， 尚未侵犯肌层的直肠癌） 临床研究的 深入， 研究人员发现直肠癌的区域淋巴结转移与肿 瘤的侵犯深度存在明显的关联性： 由于直肠黏膜层 中不存在毛细淋巴管道系统， 因此局限于黏膜层的 肿瘤不会发生淋巴结转移； 而侵犯黏膜下层的直肠 癌也仅有着 的淋巴结转移率 。国内郁宝 铭 对 例结直肠癌患者进行研究也得到了类似 结果： 浸润至黏膜下层的肿瘤有着 的淋巴结 转移率。同时， 日本的浜野恭一 对 例直肠癌 进行了研究， 发现肿瘤沿肠壁浸润范围在 以内 的为 。因此， 理论上讲， 如果病例选择得当
4、， 对于未发生淋巴结转移的直肠癌患者， 行肿瘤局部 切除可以获得与根治术相同的疗效。 影响直肠癌局部切除的抉择因素 在开展直肠癌局部切除术的初期， 手术适应证 较广， 甚至包括了一部分浸透肠壁固有肌层的肿瘤， 但随之而来的是较高的肿瘤复发率， 并且复发后的 肿瘤往往呈局部晚期， 即使行补救性手术治疗也预 后不佳。因此， 人们开始对直肠癌局部切除手术的 适应证进行研究。通过临床实践及病理生理学等方 面研究， 目前认为， 影响直肠癌局部切除手术主要有 以下几方面： 肿瘤的浸润深度 肿瘤的浸润深度（ 即 分期中的分期） 是 决定直肠肿瘤能否行局部切除的主要因素。研究 显示， 直肠肿瘤的浸润深度与区域
5、淋巴结转移状态密 切相关， 如肿瘤已浸及固有肌层， 则不仅淋巴结转移 率显著升高， 达到 ， 而且即使行局部切除 术后， 肿瘤的局部复发率也明显增加： 有资料 显 示， 期肿瘤行局部切除术后， 肿瘤局部复发率超过 。如肿瘤已侵透固有肌层， 则区域淋巴结受累率 可达 。有作者 将肿瘤黏膜下层浸润 按照浸润深度进一步细分为三级（ 、 和 ， 分别指浸润了黏膜下层的上 、 中 及下） ， 发现 通常不发生淋巴结转移， 而 和 可发 生淋巴结转移， 且 的患者发生淋巴结转移率可 高达 。 等 还发现， 如果肿瘤浸润黏 膜下层超过 ， 则发生淋巴结转移的风险要 增加五倍， 但如果肿瘤黏膜下浸润仅为 ，
6、则无论 是否具有脉管瘤栓或肿瘤分化程度低等危险因素， 患者发生区域淋巴结转移的风险均极低。 目前认为， 只有位于黏膜层或黏膜下层的早期直 肠癌可考虑行局部切除， 而明确早期直肠癌 分期 的最准确手段为直肠腔内超声检查 。正常的直肠 肠壁在超声扫描下显示为高低回声相间的五层结构， 根据各层结构有无破坏来确定肿瘤的侵犯深度， 因此 较 或 更具优势。 等 一项荟萃分 析回顾了 年所有关于经直肠超声检查的 研究， 结果显示腔内超声判断直肠壁的浸润深度非常 准确（ ） ， 诊断 期病变的敏感度和特异 性分别为 和 ， 对 于 期病变则为 肿瘤防治研究 年第 卷第期 和 ， 而 期病变为 和 ， 对于
7、期病变则可达到 和 。 区域淋巴结状态 由于早期直肠癌的局部切除术无法清扫可能发 生肿瘤转移的区域淋巴结， 因此， 明确区域淋巴结状 态对于术式选择便尤为重要。然而， 现有的临床检 查方法在判断区域淋巴结状态方面并不尽人意。无 论是直肠腔内超声， 还是直肠 检查， 均主要根 据淋巴结的大小有无超过 、 密度是否均匀、 边 界是否规则、 形状是球形还是卵圆形或扁平状来判 断是否存在肿瘤转移。但如果淋巴结为炎性肿大或 仅有微小转移， 则 腔内超声 难以 识 别； 并且 超 过 的受累淋巴结的直径小于 ， 从而难以通 过术前直肠腔内超声或 进行判断。 等 对涉及 名患者的 项研究进行了荟萃分析， 结
8、果显示经直肠超声检查在判断淋巴结转移方面的 敏感度为 ， 特异性为 。目前认为， 如 果术前检查高度怀疑存在区域淋巴结转移， 则应当 考虑行直肠癌根治性手术治疗。 肿瘤细胞的分化程度 现有研究结果表明， 肿瘤细胞的分化程度不仅 与区域淋巴结转移状态相关， 还决定着肿瘤的肠壁 浸润范围。对于 期的直肠癌来说， 如果肿瘤为 高分化或中分化， 则其区域淋巴结转移率为， 行局 部切除术后的复发率也仅为， 而如果肿瘤为 低分化， 或为黏液腺癌、 印戒细胞癌， 则其淋巴结转 移的可能性高达 ， 行局部切除术后的复发率可 高达 。 复习了 例直 肠癌患者资料， 发现即使是浸润深度为 期的直 肠癌也有着 的淋
9、巴结转移率， 但皆是分化差 的腺癌。 等 报道， 如果分化程度差， 期的直肠癌也可有 的淋巴结转移率。河南省 肿瘤医院对 例直肠癌进行了研究， 发现有 的病例肿瘤沿肠壁浸润超过 ， 但均为低分化癌 和黏液腺癌 。因此， 只有分化良好的早期直肠癌 可考虑行局部切除术。 脉管瘤栓和神经浸润 脉管瘤栓指的是肿瘤周围毛细淋巴管或毛细血 管的肿瘤浸润， 既往研究表明 ， 如果肿瘤已经存在 脉管瘤栓， 行局部切除术后， 肿瘤局部复发率可高达 。 等 发现， 如果 期肿瘤存在脉 管瘤栓， 则发生淋巴结转移率的风险达 ， 其他 研究 也得到了类似结果。 肿瘤的大体形态虽然目前 并未将 肿瘤的大体形态作为直肠癌
10、局部切除术的一个标 准， 但有研究 ， 认为， 溃疡型肿瘤较其他类型直肠 癌可能有着更高的浸润性及淋巴结转移率， 行局部 切除术后复发率高、 生存率低。 肿瘤的大小肿瘤的大小曾被认为是影响 早期直肠癌局部切除术后疗效的一个因素， 尹路 等 报道早期直肠癌行局部切除术后， 肿瘤直径小 于 的复发率为 ， 而直径超过 的复 发率可达 ； 国外也有类似报道 。而另有观 点 认为， 选取肿瘤大小作为直肠癌局部切除术的 标准仅是出于手术操作的原因， 当肿瘤超过 时 难以做到整块切除， 且早期直肠癌直径多在 以 内， 故而选取 作为标准。同时， 等 随 访 例直肠癌患者发现， 肿瘤大小对术后生存 率的影响
11、无统计学意义， 从而认为超过 的早期 直肠癌也可行局部切除术。 直肠癌局部切除术的疗效及尚存在的问题 随着对早期直肠癌局部切除适应证标准的严格 把握， 该项术式也获得了令人满意的疗效。国内自 年报道的 例直肠肿瘤局部切除术 后， 肿瘤的局部复发率仅为 ； 等 报道了 例期直肠癌接受局部切除术后， 局部复发率为 。 近些年来的一些研究 在将早期直肠癌局部 切除术与根治性手术进行比较后， 对局部切除术的 疗效提出了质疑： 早期直肠癌在行局部切除术后的 年生存率为 ， 而行根治性切除术后 的生存率可达 ； 局部切除术后的肿瘤 局部复发率为 ， 而根治性切除术后仅 为 ； 局部切除术后的肿瘤远处转移率
12、 为 ， 而 根 治 性 切 除 术 后 仅 为 。美 国 癌 症 中 心 报道了 例 期直肠癌患者行局部切除术 后的 年生存率为 ， 局部复发率为 ； 该中 心在后续的研究 中发现， 行根治性手术的早期直 肠癌患者要较行局部切除术有着更低的局部复发率 （ ） 及远处转移率（ ） 。并且， 等 还发现， 行局部切除术后如果肿瘤出现 局部复发， 则往往为局部晚期， 即使行补救性根治手 术， 术后年生存率也仅为 。 针对有关局部切除术是否适合治疗早期直肠癌 的质疑， 目前多认为是由于早期的临床研究存在较 多不足所致， 比如： 入组的患者人群存在偏倚、 术前 分期不准确、 手术技术不一致以及并未明确
13、是否行 辅助治疗等。近年来的一项大样本统计资料为局部 切除术治疗早期直肠癌提供了有力证据： 等 在 年对美国国家癌症数据库的资料进行了分 析， 统计了 年的 例期直肠癌 患者资料， 其中 例 期患者行局部切除术， 在 与行标准根治性手术进行比较后发现， 虽然行局部 切除术后患者局部复发率略高， 但总生存率差异并 无统计学意义， 从而得到与其他几项研究 ， 一 致的结论， 认为只要适应证把握得当， 早期直肠癌患 肿瘤防治研究 年第 卷第期 者行局部切除术切实可行。目前， 临床上最常参照 的是 制定的 版直肠癌局部切除标准： （ ） 肿瘤细胞为高或中分化； （） 仅适用于 期病 变； （ ） 无血
14、管及淋巴管或神经浸润； （） 肿瘤大小不 超过 ； （） 侵犯肠周径 ； （） 切缘阴性（ 距 离肿瘤 ） ； （） 活动， 不固定； （） 距肛缘 以内； （ ） 治疗前影像学检查无淋巴结肿大。 总之， 虽然目前对于局部切除术治疗早期直肠 癌还存在着一定争议， 但不可否认， 在一部分患者中 局部切除术可获得与根治性手术相媲美的疗效。相 信随着对手术适应证的严格把握、 更准确的术前分 期检查方法的出现、 未来更大规模的临床随机对照 研究的开展， 精准治疗的直肠癌局部切除术在早期 直肠癌治疗中的地位必将更加明确。 参考文献： ， ： ， ， （） ： ， ， ， ， ， （） ： ， ， ， ，
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