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1、房颤,心内科 刘小娟,目录,定 义,心房颤动(atrial fibrillation AF)简称房颤，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的室上性心动过速。,人群患病率随年龄增长逐渐增高,发病原因,主要见于器质性心脏病：包括冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、心包炎 等 其它：高血压、甲亢、慢性肺部疾病、肺动脉栓塞，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常,分 类,初发房颤（initial event) 阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persi
2、stent AF) 永久性房颤（long-standing persistent AF）,分 类,名称 临床特点 发作特点 初发房颤 有症状的（首次发作）；无症 可反复也可不 状的（首次发现）；发生时间 反复发作 不明（首次发现） 阵发性房颤 持续时间7d，非自限性 反复发作 持久性房颤 不能终止，终止后又复发，无 长期持续发作 转复愿望，持续时间1年,分 类,2010年欧洲心脏病学会（ESC）指南根据房颤发作的时间和特点将房颤分为： 初诊房颤； 阵发性房颤； 持续性房颤； 永久性房颤； 长期持续性房颤。,临床症状,最常见心慌、胸闷、运动耐量下降 若心室率不快，病人可无不适 当心室率超过150
3、次/min时，可出现心绞痛和心力衰竭的症状,体 征,心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。,即在同一单位时间内，脉率少于心率,心电图的表现,P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，频率为350-600次/min，V1导联较清楚 R-R间期绝对不等 QRS波一般不增宽 持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏。,房颤的心电图,房颤的心电图,房颤的危害,房颤时心房失去收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞、肢体动脉栓塞等。,房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病
4、、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率,脑卒中,房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死和致残的重要原因。 房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓。,脑卒中临床表现,可在睡眠或休息中发病 表现为不同程度的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，言语欠流利等,肺栓塞,急性肺栓塞由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽,急性肺栓塞的处理,患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。 吸氧。必要时配合医生进行
5、呼吸机辅助呼吸。 止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁止痛治疗。 监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。 复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。 保持大便通畅，避免增加腹压动作。,治 疗,包括药物治疗、射频消融术、外科治疗等 目的：心率控制；血栓栓塞的预防； 心律紊乱的纠正,房颤的药物治疗,1.药物转复： Ia（奎尼丁等）、Ic（普罗帕酮、氟卡尼等）和III类（胺碘酮等）抗心律失常药物均可转复，目前常用胺碘酮或普罗帕酮,奎尼丁： 药理作用:减慢心房内传导速度，延长动作电位时程，加快房室传导，并可
6、抑制迷走神经，加快心率 普罗帕酮：C类抗心律失常药 药理作用：减慢心房肌、心室肌兴奋地传导，延长动作电位时程和有效不应期，且延长动作电位的时程弱于减慢传导的程度，故易引起折返而致心律失常。但致心律失常的副作用少于同类药物目前仍被广泛使用,氟卡尼： 药理作用：减慢心肌内传导，对不应期的影响较小，有抗迷走作用。对有病变心脏的传导抑制作用明显，易致新的心律失常 副作用：剂量相关的视力模糊最常见，心律失常，可诱发室速和室颤、房室传导阻滞和Q-T间期延长综合症 胺碘酮： 药理作用：延长动作电位时程，减慢传导性、降低自律性。延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一，半衰期长，发挥作用很
7、慢可长期服用。对心肌的抑制作用很轻，复律效果好 优点：A.抗心肌缺血B.抗心律失常C.预防猝死D.延长寿命,2、控制心室率药物： 对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率,洋地黄：有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率，洋地黄是最常用于减慢心率的药物 A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤有加速旁道传导功能的作用，对于预激综合征伴房颤要慎用 B.地高辛：目前控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室率。通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率 受体阻滞剂：延长房室传导不应期和传导时间，抑制交感神经对房室结的作用。对于控制运动引
8、起的心室率加快效果明显。对于明显心功能不全、低血压或房室传导阻滞者慎重应用，注意观察，细心调节,钙离子拮抗药：维拉帕米 药理作用：可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率 胺碘酮：可延长房室旁路前传的不应期，可用于预激合并房颤的患者。紧急控制心室率应用静脉制剂，维持窦律时改为口服,钙离子拮抗药：维拉帕米 药理作用：可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率胺碘酮：可延长房室旁路前传的不应期，可用于预激合并房颤的患者。紧急控制心室率应用静脉制剂，维持窦律时改为口服,胺碘酮,副作用：心血管反应 胃肠道反应 甲状腺功能紊乱 其他 用药护理：
9、a.定期查血象、心电图、肝功、甲功以及眼科检查 b.观察肺中毒症状 c.告知患者避免阳光下暴晒，用药超过2个月可出现皮肤、角膜色素沉着，停药后可渐恢复,西地兰,1过量时，可有恶心、食欲不振、头痛、心动过缓、黄视等不良反应 2有蓄积性，可能引起恶心、食欲不振、头痛二联律等中毒现象 3严重心肌损害及肾脏功能不全者慎用 4禁与钙注射剂合用 5近期用过其他洋地黄类强心者慎用 6钾低者慎用 7心率突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据,非药物治疗,电复律适用于：紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤 导管消融治
10、疗：适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受 外科迷宫手术：目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，效果好，但是创伤大,房颤的护理诊断,心输出量减少 自理能力受限 潜在并发症：出血、血栓、猝死 皮肤完整性受损的危险,护理措施,密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率律的变化 减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便； 给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠 准确记录出入量 备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅 严格卧床休息，做好基础护理，加强巡视，协助患者日常活动，做好心理护理，满足患者合理要求,护理措施,观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，观察尿、便、痰液颜色、性状 各种治疗、护理动作要轻柔，延长针眼按压时间 做好肢体被动运动，促进血液循环，备好止血药物，定期检测凝血指标 持续心电监护，严密观察心电图波形，及时发现异常,THANKS,