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1、医院运行、医疗质量与安全监测指标一、医院运行基本监测指标（一）资源配置。1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3. 医院医用建筑面积。（二）工作质量。1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。4. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6. 住院患者死亡与自动出院例数。7. 住院手术例数、死亡例数。8. 住院危重抢救例数、死亡例数。9. 急诊科危重抢救
2、例数、死亡例数。10. 新生儿患者住院死亡率。（三）工作效率。1. 出院患者平均住院日。2. 平均每张床位工作日。3. 床位使用率%。4. 床位周转次数。（四）患者负担。1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。（五）资产运营。1. 流动比率、速动比率。2. 医疗收入/百元固定资产。3. 业务支出/百元业务收入。4. 资产负债率。5. 固定资产总值。6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（六）科教成果（评审前五年）。1. 协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。2. 完成培训社区及农村卫生技术人员数。二、住院患者病种监测指标
3、（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1. 急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。2. 心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3. 脑出血和脑梗死ICD10：I60-I63。4. 创伤性颅脑损伤ICD10：S06。5. 消化道出血（无并发症）ICD10：K25 -K28伴有.0 -.2，.4 -.6亚目编码，K29.0，K92.2。6. 累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07。7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8. 慢性阻
4、塞性肺疾病ICD10：J44。9. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。10. .结节性甲状腺肿ICD10：E04。11. .急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.1。12. .前列腺增生ICD10：N40。13. .肾功能衰竭ICD10：N17-N19。14. .败血症（成人）ICD10：A40-A41。15. .高血压病（成人）ICD10：I10-I15。16. .急性胰腺炎ICD10：K85。17. 恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。18. 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10：Z51.201、Z51.103。（二）住院重点手术：总例数
5、、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1. 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2. 半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3. 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4. 剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5. 腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6. 阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7. 乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。（三）麻醉。1. 麻醉总例数。2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3. 由麻醉
6、医师实施心肺复苏治疗例数。4. 麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5. 麻醉非预期的相关事件例数。6. 麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。（四）住院患者安全类指标。1. 住院患者压疮发生率及严重程度。2. 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3. 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4. 产伤发生率。5. 因用药错误导致患者死亡发生率。6. 输血输液反应发生率。7. 手术过程中异物遗留发生率。8. 医源性气胸发生率。9. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。三、单病种质量监测指标
7、（可选，县医院为必选）（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2. 到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌者除外）的时间。3. 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）： （1） 到院后实施溶栓治疗的时间；（2） 需要急诊PCI患者的转院时间。4. 到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。5. 住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）。6. 住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。7. 出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者
8、）。8. 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价。（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。1. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2. 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、-受体阻滞剂的时间。（有适应证，无禁忌证者）。3. 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs、-受体阻滞剂。4. 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5. 患者住院天数与住院费用。6. 患者对服务满意程度评价结果。
9、（三）A.社区获得性肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1. 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2. 重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3. 重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4. 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5. 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6. 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7. 抗菌药物（输注或注射）使用天数。8. 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意度评价结果。B.社区获得性肺炎-住院儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新
10、生儿及1-12个月婴儿肺炎）1. 住院时病情严重程度评估。2. 氧合评估。3. 病原学检测。4. 抗菌药物使用时机。5. 起始抗菌药物选择符合规范。6. 住院72小时病情严重程度再评估。7. 抗菌药物疗程（天数）。8. 符合出院标准及时出院。9. 疗效、住院天数、住院费用（元）。（四）急性脑梗死（ICD-10 I63）。1. 到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果。2. 到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。3. 到院后实施吞咽困难评价的时间。4. 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间。5. 预防深静脉血栓的时间。6. 康复评价与实施的时间。7. 出院时继续使用
11、阿司匹林/或氯吡格雷。8. 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价结果。（五）剖宫产ICD-9-CM-3：74.1。1. 实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征。2. 预防性抗菌药物选择与应用时机。（1） 术前预防性抗菌药物的种类选择；（2） 在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；（3） 手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4） 术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3. 再次手术指征。4. 评估产后出血量。5. 手术后并发症（包括新生儿）。6. 为患者提供剖宫产术的健康教育。7. 切口愈合：甲。8. 术后7天内出院
12、。9. 住院费用。10. 患者对服务满意程度评价。（六）围手术期预防感染。1. 手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素。2. 在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。3. 手术超过三小时加用抗菌药物一次。4. 手术后停止预防性抗生素使用的时间。5. 手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术名称与ICD-9-CM-31. 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2. 半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3. 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4. 剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；
13、74.4；74.9。5. 腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6. 阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7. 乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。四、重症医学（ICU）质量监测指标（可选，县医院为必选）（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率。（五）导尿管相关的泌尿系感染率。（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE评分）%。（七）重症患者压疮发生率（APACHE评分）%。（八）各类导管管路滑脱与再插率%。（九）人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标（一）抗菌药处方数、静脉注射剂处方数/每百张门诊处方。（二）住院患者使用抗菌药比例。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。（六）采购抗菌药物品种数。六、医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺炎感染。（二）留置导尿管所致泌尿系感染。（三）血管导管所致血行感染。（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。