《农村现状调查问卷.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《农村现状调查问卷.doc（3页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、山西财经大学暑期三下乡农村调查问卷调查地址 市 县 乡 村 一、基本情况1. 姓 名2性 别： 男 女3年 龄： _ 岁4文化程度： 小学 初中 中专 高中 大专 本科 本科以上5家庭成员数： _ 人6区号：_ 电话：_ _ 手机：_ _二、生产发展6在上一年里你家庭收入多少元？_ _7您家庭有_ _亩责任田。8您对生产服务的满意度如何？评价指标非常满意比较满意一般不太满意不清楚种子购买方便程度价格高低质量肥料购买方便程度价格高低质量农药购买方便程度价格高低质量农业技术服务质量信誉农业基础设施质量信誉9去年您家用支出是_ _元三、生活富裕10您家是否参加了农村新型合作医疗？ （1）是 （2）否
2、 11请在下面填写您对本村医疗水平的满意程度非常满意比较满意一般不太满意不清楚就医方便程度医院收费水平医生医术水平12您对下面所列情况满意吗？非常满意比较满意一般不太满意不清楚家庭收入村内道路交通工具生活用品（指油盐酱醋等）13下面电器您家里拥有的数量：电 器数量（台或部）电 器数量（台或部） 电 话冰 箱手 机洗衣机电 脑空 调电视机电饭锅14下列交通工具您家拥有的情况：交通工具数量（台或部）交通工具数量（台或部） 自行车摩托车农机车轻型货车电动车轿 车15您家安装有线电视了么？ （1）是 （2）否 16您家_人参加了农村养老保险？是社会统筹保险_，还是商业个人保险_。四、文明程度17您对本
3、村社会治安满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意18您去年是否参加过农业技术培训？ （1）有 （2）没有19您所在的村有没有专门用于娱乐活动的场所，如老年人活动室？（1）有 （2）没有20请在下面填写你对本村教育的满意程度项 目指 标非常满意比较满意一般不太满意不清楚幼儿园小 学初 中老师水平教师品德教学设施五、环保意识21农村污染主要来自哪里? _22农村生活垃圾是否应该集中处理？ _23您家的排水沟是否用水泥砖石筑成？ （1）是 （2）否 24您认为环保工作是谁的事？ (1)每一个人 （2）政府 （3）环保人员 （4）不知道25您是否担心后代人的生活环境会越来越差？(1)非常担心，并且想为环保做自己力所能及的事 （2）担心，但没有办法 （3）不担心 （4）无所谓26您认为燃烧秸秆有害处吗? (1)知道 （2）不知道 （3）可能有 （4）无所谓27您是否知道长期使用农药等化学杀虫剂,其结果是什么:(1)知道，很清楚 （2）知道，但不清楚 （3）不知道 （4）无所谓28您选择农药的标准是？ (1)不污染环境 （2）价格便宜 （3）效果好29您对本村环境状况满意吗？非常满意比较满意一般不太满意很不满意房子整齐垃圾处理厕所卫生30. 您对住房、教育、医疗、环境、卫生和管理等方面还有其他要说的吗？_感谢您对我们调查活动的参与和支持，谢谢！ 2009年 月 日