《新生儿病例讨论.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿病例讨论.ppt（23页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、病例讨论,复旦大学妇产科医院新生儿科,病例摘要,一. 主诉：早产生后气促、呻吟1小时。 二. 现病史：患儿系孕30+4周，G1P1，无明显原因出现早产，于2013.07.29.0:35顺产娩出，出生体重1350g,羊水清,胎盘、脐带无异常,无胎膜早破,APGAR 评分1min 8 分-5min 9分，生后有气促、呻吟，外院使用PS120mg气管插管注入，血糖7.0mmol/l，生后VitK1肌注1次。患儿仍有呻吟，转运到我院进一步治疗。,三. 入院查体：T 36.2，HR 150 次/分，R 61 次/分，SpO2 90% ，血压45/25 mmHg ，神清，反应欠佳，前囟平软，气促，吸凹明显
2、，两肺呼吸音粗，可闻及较多湿罗音，心律齐，心音有力，腹软不胀，未及包块，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音弱，四肢活动可，肌力肌张力偏低，病理征未引出。胸腹部和双下肢可见大片瘀斑，末梢循环欠佳。 四. 入院诊断：1.极低出生体重儿；2.新生儿呼吸窘迫综合征；3.呼吸衰竭；4.早产儿。,五. 辅助检查：,辅助检查：,07-29: PT 19.5秒;PT-INR 1.65;APTT 94.3秒 07-29: 肝肾功能、电解质：DBIL 9umol/L;TBIL 79umol/L;ALT 3U/L;AST 87U/L;GGT 439U/L;ALP 244U/L;TBA 10umol/LBUN
3、 5.2mmol/L;CR 52umol/L;TP 34g/L;ALB 28g/L;GLOB 6g/L;A/G 4.7;NA 140mmol/L;K 4.7mmol/L;CL 105mmol/L;CA 1.85mmol/L; 08-01: ABO血型AB 型;RH(D)阳性（+）;直接抗人球蛋白试验阴性;游离试验阴性; 08-07:尿液分析:PH值7.0;LEU 阴性;ERY 0;WBC 0;,辅助检查：,08-28: 真菌24.03pg/ml;细菌内毒素5.00pg/ml; 08-30:微生物:鲍曼不动杆菌(aba) 4+ 广泛耐药;无嗜血杆菌生长阴性; 09-10:TSH:1.48uIU/
4、ml;T3:0.99nmol/L;T4:96.64 nmol/L;FT3 3.01pmol/L;FT416.90pmol/L;TG:90.26 ng/ml;A-TG 23.50IU/ml;TPO 9.17IU/ml; 09-11: 皮质醇|化学发光法45.20;09-12: 皮质醇|化学发光法49.10; 09-09: ACTH 68.56pg/ml； 09-10: ACTH 32.64pg/ml;,辅助检查：,09-16: 生 化: DBIL 100umol/L;TBIL 125umol/L;ALT 23U/L;AST 100U/L;GGT 49U/L;ALP 308U/L;TBA 75um
5、ol /L;SRBP 2.9mg/L;BUN 3.5mmol/L;CR 23umol/L;UA 56 umol/L;Cys-C 1.45mg/L;TP 36g/L;ALB 28g/L;GLOB 8g/L;A/G 3.7;NA 142mmol/L;K 3.2mmol/L; 余可。 09-19: 临检: PT 16.3秒;APTT 72.0秒;FIB 0.6g/L;TT 27.8S;D-D 0.83mg/L;FDP 3.00; 09-26: 微生物: 无痢疾杆菌、无沙门氏、无致病性大肠杆菌生长阴性;,辅助检查：,10-02: 流感病毒、轮状病毒抗原（-）; 10-14: EB: EB早期抗体IgG
6、 ELISA 阴性;EB衣壳抗体IgG ELISA 阳性();EB核抗体IgG ELISA 阳性();EB 阴性; 10-14: TORCH全套:未见异常; 10-21:痰培养:产酸克雷伯菌(kox)4+ 泛耐药;无嗜血杆菌生长阴性; 10-22:血培养: 无细菌生长（三天）; 10-24:痰培养: 鲍曼不动杆菌(aba) 4+ 泛耐药;无嗜血杆菌生长阴性;,辅助检查：,10-19:生化:DBIL:304umol/L;TBIL:387umol/L; ALT:293 U/L; AST: 347U/L;GGT:70U/L;ALP:179U/L;TBA:84umol /L ; hsCRP:14.70
7、mg/L; TG: 1.14mmol/L; TC: 1.90mmol/L; BUN: 1.6mmol/L; CR: 13umol/L; TP: 42g/L; ALB: 33g/L; GLOB: 10g/L ; A/G: 3.5; NA: 145mmol/L; K: 2.8mmol/L; CL:104 mmol/L; CA: 1.87mmol/L; PHOS:1.21mmol/L; Mg: 0.62 mmol /L 10-29:腹水: TP 29400.0mg/L;AST 3100U/L;GLU 0.80 mmol/L;LDH 16140U/L;CK 450U/L;ADA 609.0U/L;,特
8、殊检查：,07-29:胸腹片：肺液运转中，心影增大，请结合临床。肠腔形态不规则。随访。PICC管位置位于右侧腋窝。肠腔形态不规则。 08-03:心超：1.细小动脉导管未闭，2.卵圆孔未闭；头颅超声：颅内未见明显异常。腹部超声：1.泌尿道无明显异常可见。2.肝、胆囊、胆管、胰、脾未见明显异常。08-16:胃肠GI：胃食管返流，请结合临床。 08-27:胸腹片：两肺纹增增多，肠段充气少，形态欠规则，肝脾影增大。 09-16:胃肠GI：十二指肠框及近端小肠位于右上腹-肠旋转不良不能除外，建议BE协诊。未见食管返流征象。,特殊检查：,09-20：钡剂灌肠（BE）: 右侧髂骨上缘水平处见升结肠显示，回盲
9、部显示欠清，肠旋转不良不能完全除外。 10-08：头颅及腹部B超：头颅未见明显异常，肝、胆囊、胆管、胰、脾、双肾未见明显异常。 10-17：胸腹片：右下肺小节段实变不张；心影增大，两肺充血。肠段形态不规则，左侧部分小肠管状充气。 10-29: 胸腹片：两肺斑片状渗出，两肺透亮度降低，心影增大。肠腔胀气，形态紊乱，肠腔积液，部分肠段可见小泡状透亮影。,患儿入院后予置远红外台，心肺血氧监护，血糖血压 监测，完善各项相关检查，先后予以NCPAP通气、鼻导管吸氧、呼吸机机械通气支持，并先后给予凯福隆、舒普深，优力新，大扶康，美平，甲硝唑抗感染，VitK1预防出血，阿拓莫兰保肝，氨茶碱兴奋呼吸，吗丁啉促
10、进胃肠道蠕动，多巴胺改善循环，洛赛克，止血敏，止血芳酸止血，生后4周以内，患儿喂养不耐受，潴留物含淡胆汁样物、咖啡色样物。鼻饲奶仅达到3ml/顿，8顿/天，给予静脉营养补液，血浆、白蛋白、丙种球蛋白支持，少浆血纠正贫血等治疗。,六.治疗经过（7.29-10.29）,纠正胎龄34周至36周，患儿逐步过渡到部分肠道喂养，奶量达到25 ml/顿，8顿/天。纠正胎龄36周后再次出现腹胀、胃潴留，潴留物为胃内容物、胆汁样物、咖啡色样物。给予禁食2周后重新喂养，改变奶的性质等处理，均未达全肠道喂养。住院期间反复行GI、BE、腹部CT等检查未见明显异常。10.17因全身感染加重，出现心率呼吸下降，给予气管插
11、管机械通气。10.28患儿突然出现腹胀，伴有呼吸及心率下降，予禁食后，未见明显改善，同时请外科急会诊建议剖腹待查，向家长告知病情，家长考虑预后不佳，要求放弃一切治疗及抢救措施。,治疗经过（7.29-10.29）,问题：患儿病情诊断及治疗？,初步诊断：,1.早产儿（30.4w,AGA）极低出生体重儿:根据病史诊断成立。 2.呼吸窘迫综合征、湿肺:患儿生后予PS治疗和呼吸支持，胸片示肺液运转，诊断成立。 3.呼吸暂停、呼吸衰竭：患儿生后呼吸困难，入院后氨茶碱兴奋呼吸，NCPAP、呼吸机等辅助呼吸，结合孕周较小诊断明确。 4.胃食管返流：生后胃肠GI诊断明确。 5.凝血功能异常：患儿皮肤瘀斑，血小板
12、正常，生后查凝血功能异常，予止血药治疗，诊断成立。 6.低钾血症：患儿生化K+2.8mmol/L,低于正常范围，故诊断，考虑与败血症，电解质丢失过多，补充不足有关。 7.早产儿贫血：患儿10月28日查HB 85g/L,并予少浆血纠正贫血,。诊断成立。 8.先天性心脏病、心功能不全：患儿心超提示PDA、卵圆孔未闭，晚期胸片心影增大，两肺充血。诊断成立。 9.胆汁淤积综合症、肝功能损害、低蛋白血症：患儿总胆升高，以直胆为主，故考虑淤胆，可能肠旋转不良引起胃十二指肠扩张压迫胆总管所致黄疸；另长期静脉营养导致胆汁淤积不除外；TORCH（-），宫内感染引起的肝炎不支持；此外患儿有肝酶增高，总蛋白、白蛋白
13、下降，考虑肝功能损害、低蛋白血症。 10.败血症：患儿精神反应差，结合血象WBC、CRP增高，检测到真菌、鲍曼感染，多次给予抗感染治疗，故诊断败血症，合并院内感染。 11.感染性腹膜炎、感染性休克：患儿晚期全身感染加重，突然出现腹胀，伴有呼吸及心率下降，腹水检查为炎性渗出液，腹片示肠腔胀气及积液，诊断成立。,初步诊断：,12.消化道畸形：十二指肠不完全梗阻？ 患儿生后不久即有喂养困难，潴留物含胆汁，咖啡色，曾有胎便排出；结合胸腹平片、消化道造影，提示高位肠梗阻（十二指肠不完全梗阻）可能，常见疾病如下： （1）肠旋转不良：多发生于新生儿期（占74%），是造成新生儿肠梗阻的常见原因之一，主要表现为
14、高位肠梗阻，腹胀可不严重。肠扭转复位时，呕吐可减轻或消失，可反复发作。肠旋转不良可由于胃及十二指肠扩张压迫胆总管引起阻塞性黄疸。钡餐灌肠显示盲肠位置异常，盲肠位于中上腹或右上腹，大部分结肠位于左腹部，或盲肠及升结肠位置移动可确诊。该患儿胃肠GI检查显示十二指肠框及近端小肠位于右上腹；钡剂灌肠（BE）显示右侧髂骨上缘,初步诊断：,水平处见升结肠，回盲部显示欠清。其检查结果符合肠旋转不良（肠反向旋转型：即中肠返回腹腔时，不是空场而是盲肠领先，则逆时针方向变为顺时针方向旋转，形成十二指肠位于肠系膜上动脉前方，而盲肠、升结肠则经肠系膜上动脉下后方转到右下腹部）。该患儿9月20日钡剂灌肠（BE）检查结果
15、与肠旋转不良（肠反向旋转型）相吻合，故该患儿支持肠旋转不良诊断。 （2）肠狭窄：临床表现因狭窄部位及程度而不同。多数在生后即有不全性肠梗阻表现。腹部X线立位平片可见狭窄上端扩大的肠段，下端仅有少量气体充盈。钡餐检查可明确狭窄部位。需要与环状胰腺，肠重复畸形，肠旋转不良、腹膜带,、异位的肠系膜上动脉压迫所致的肠狭窄相鉴别。结合病史，该患儿不排除该诊断。 （3）环状胰腺：为胰腺先天性发育畸形将十二指肠降部环绕导致不同程度梗阻。X线、钡餐检查、CT检查可帮助诊断，新生儿多数有黄疸，和胆总管受压有关。该患儿腹部B超及CT检查无异常，不支持该诊断。 （4）十二指肠重复畸形：本病较少见，手术前确诊病例不多
16、，超声检查、CT扫描及放射性核素显像有助于诊断。该患儿腹部CT检查无异常，不支持该诊断。 （5）坏死性小肠结肠炎（ NEC ）：患儿虽有腹胀，但无血便，腹片无门静脉积气、肠壁积气等表现，故该患儿不支持NEC诊断。,（6）胎粪性腹膜炎：本病为胎儿期肠穿孔导致胎粪流入腹腔引起的腹膜无菌性、化学性炎症，可致生后反复出现粘连性肠梗阻。产前如孕妇作超声检查，发现胎儿腹腔内有典型的钙化斑块，生后有肠梗阻症状，X线显示特征性钙化阴影可确定诊断。结合病史，该患儿不支持该诊断。 （7）肠系膜上动脉综合征：肠系膜上动脉在胰腺颈下缘从腹主动脉分出,自十二指肠水平段从上而下越过,该动脉与腹主动脉成夹角,如此夹角变小,肠系膜上动脉就压迫十二指肠水平部产生梗阻。当十二指肠悬韧带过短,肠系膜上动脉起源于腹主动脉的位置过低,都使该动脉与腹主动脉的夹角变小,引起淤滞症的发生。腹部B超及CT检查有助于诊断。该患儿腹部B超及CT检查无异常，不支持该诊断。,（1）.病因治疗：疑似肠旋转不良应早期手术探查。 （2）.抗感染治疗：依药敏试验选用抗生素，积极抗感染治疗。 （3）.支持治疗：维持正常的凝血功能，呼吸支持、营养支持、保肝等对症支持治疗。,治疗原则：,问题,患儿补充诊断？ 患儿死亡的原因？ 如果及早处理消化道畸形是否可以挽救患儿生命？ 治疗上有何补充？,谢谢！,