《居民死亡原因调查表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民死亡原因调查表.doc（2页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、居民死亡原因调查表仙游县 乡(街道) 村 （街）填报单位（签章）： 编号： 死者姓名：性别：1男 2女民族:主要职业及工种:身份证号码:户籍地址:婚姻状况1未婚2 已婚3 丧偶4 离婚9 不详文化程度1文盲或半文盲2小学3中学4大学 及以上9不详生前工作单位：出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地 6家庭病房 7敬老院护理院 8其它 9不详可以联系的家属姓名:联系电话:住址或工作单位:致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征).(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： .
2、其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 发病至死亡的大概时间间隔 死者生前上述疾病的最高诊断单位： 1省级(市) 医院2地区级(市) 医院3县级（区）医院4卫生院5村卫生室6未就诊7其他及私人诊所9不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详死者生前为肿瘤疾病（填写）1.诊断时间 年 月 2.最高诊断单位（填写上面代码，右同）： 3.最高诊断依据： 4.治疗措施（多选）：1 手术 2放射治疗 3化疗 4生物治疗（如干扰素） 5其他： 住院号:医师姓名:调查人员签名:调查日期: 年 月 日(以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD
3、编码: 统计分类号: 调 查 记 录死者生前病史及症状体征：被调查者姓 名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码被调查者签名调查日期 年 月 日填 写 说 明1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。2、户籍地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第部分中填写那些与第部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填在第部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。