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1、青岛大学 硕士学位论文鼻内窥镜视神经管减压术相关的视神经管应用解剖学研究 姓名：封新荣 申请学位级别：硕士 专业：耳鼻咽喉科学 指导教师：鞠建宝李薇 20040529 中文摘要鼻内窥镜视神经管减压术相关的视神经管应用解剖学研究 青岛大学医学院耳鼻咽喉专业（级）研究生封新荣 青岛大学医学院硕士研究生导师 鞠建宝 李薇 中文摘要 日的 结合临床手术实际应用需要，通过对视神经管的应用解剖学研究，寻求一个快速、安全、便捷的手术路径，以及安全的手术边界。为临床手术和诊断提供解剖学数据和资料，以利于临床手术的成功开展和减少并发症的发生。 方法 随机选取倒无异常病损的经福尔马林固定的成人尸头（男例女例），沿
2、正中矢状面据丌，切除脑组织，依照鼻内镜视神经管减压术的手术进路，逐层解剖并测量各解剖标志的深度、仰角、外偏角和旁开距等，观察后组筛窦与蝶窦和视神经管的正常解剖和变异情况。同时，对部分颅骨采用经眶下缘与同侧外耳道口上缘的连线（ ）为轴位扫描肇线进行扫描，采用日本产 机，并对图象经“”加工处理，后对相应标本进行断层解剖学研究，并对照观察和定位。最后，将所侧数据经统计学软件处理。 结果 （）莳鼻棘至视神经管眶口及颅口内侧壁中点的距离分别为（）和（）。（）视神经管内侧壁的平均长度为（ ）。（）视神经管中段内侧壁厚度和管径分别为（）和（），其中例一侧内侧壁缺如，占（）。（）眶口内上壁和颅口内上壁与鼻底平
3、面的仰角（前鼻棘为基点）分别为。，。与。随着深度的增加，仰角逐渐减少。（）眶口外上壁和颅外上壁与自盼鼻棘的颅难中线的外偏角分别为。 。和。，随着深度的增加，角度越来越小，并向中线靠近。（）视神经管眶、颅内侧壁与颅正中矢状线的旁丌距分别为（）和（）。（）眶口和颅口外上缘与自喙突的颅正中矢状线的外偏角分别为。和。曙。（）颈内动脉管和后床突距前鼻棘的距离为（）和（ ）。（）后筛窦和视神经管的关系分类观察所得数据：全管型（），半管型（），管前型（），蝶鞍型（）。（）视神经管内侧壁的形态全管型侧（）、半管型 中文摘要例（）、压迹型侧（）。（） 为基线 （我们简称之为“”线）轴位扫描，依其垂线为平面的冠状
4、扫描和依轴位扫描的视神经管走行方向平行线为矢状面扫描基线，较完整和清晰地反映出视神经管的解剖特点。 结论（）经鼻腔鼻内窥镜下视神经管减压术进路为最便捷和安全的入路，以视神经管内侧壁中段为视神经管开放的最佳入口。 （）视神经管隆凸可作为确定视神经管位置的解剖标志。视神经管下壁和内侧壁与视神经、眼动脉、颈内动脉等结构毗邻，切除管壁时应注意保护邻近结陶。 （）视神经管的扫描，应以“”线为轴位基线，进行连续断层扫捕。 关键词：视神经管；应用解剖：减压术：鼻内窥镜；成像；断层解剖 英文摘要 ： ： 【： ， ， ： （ ） ， ， ， ， ， （ ） ， “” （） （，），（） （） （ ）（） （）
5、， （） ，（）（） 。 ， ， （） 英文摘要、 。 。 ， ， （） （），（） （） 。 （） （）（） （） ： （）； （）； （ ）； （） （） （） ， ， （） ，“” 【 】 ； ； ； 鼻内窥镜视神经管减压术相关的视神经管应用解剖学研究 青岛大学医学院耳鼻咽喉专业（级）研究生封新荣 青岛大学医学院硕士研究生导师 鞠建宝 李薇 引 言 颅中部及眉外侧部外伤常导致眶筛蝶窦广泛骨折、视神经挫伤和视神经周围血肿，继发视神经水肿、坏死和血运障碍，进而引起视神经功能严重受损，头部外伤患者大约有视觉系统不同部位损伤的表现】。目前，视神经间接损伤的确切病理机制还不清楚，其治疗方面争议也很
6、大。很多学者提倡使用大剂量类固醇激素和视神经管减压术。经文献证实迟发性视力丧失在视神经间接损伤中可作为视神经管减压术（ ）的指征。传统手术为经颅内眶顶、经鼻外眶内侧筛蝶窦和经眶外侧入路行视神经管减压术，取得了一定疗效。随着鼻内窥镜在临床上的广泛应用，经鼻腔鼻内窥镜下视神经管减压术逐渐展开，其优点是手术便捷，损伤小，视野清晰，且镜下图像放大，可直视下操作，能保留鼻腔鼻窦的正常功能，不遗留面部瘢痕或畸形等优点”。随着鼻内窥镜外科学（ ）和鼻眼相关外科学的深入研究，经鼻内窥镜视神经管减压术日趋成熟，受到国内外耳鼻咽喉科医师的重视。但是，视神经管位于眶尖部，位置深而隐蔽且具变异，周围毗邻重要的管和神经
7、，因而清楚地了解该部位的解剖结构，熟识其解剖特点，就成为手术成功的关键。 视神经管位于眼眶内侧壁的后部，出蝶骨小翼上根构成上壁，下根构成外下壁两者之间的窦壁构成内壁，在蝶骨体内向后向内走行，与正中矢状面成。角。视神经管分部分：眶部（在切面上呈细长的卵圆形）、中间部（或称腰部）和颅内部。一般视神经管越长，管腔越窄，反之视神经管越短，管腔越宽”。视神经管有眶口和颅口两个口，眶口为竖卵圆形，管中部为圆形，是视神经管较狭窄部分，颅口为横卵圆形。以往视神经管的解剖学研究多为单纯的视神经管的壁长、颅口及眶口的径线长度和各壁的厚度等解剖观察和测量，如 】（）、周家宝等（）、 （）、鲍达明等。（）、李健等（）
8、、范静平等【】（）、刘清明等 （）、史剑波等（）、赵恒柯等”（）的解剖研究。以往解剖研究学很少有结合手术应用尤其内窥镜手术镜下的应用需要，进行视神经管的各重要解 引言剖标志的外偏角和旁丌距以及仰角的研究。尽管、投术在临床上应用已久，但针对视神经管的和影像学研究不甚多见，以往的报道多为视神经管的横断加冠状扫描的横截面的观察和测量及四壁的长度和厚度的测毋，如 （）、刘丰春等 （）、刘旭林等（）的影像学研究。陶海等【 （）报道应用计算机辅助三维重建技术重建和测量视神经管和管内结构。为了能够比较全面的了解视神经管的病变及其解剖变异的情况，让影像更好地服务于临床，寻求一条理想的视神经管的扫描基线对临床手
9、术的实施十分必要。 本研究拟通过与经鼻内窥镜视神经管减压术进路有关的视神经管的应用解剖以及影像与断层解剖相结合的研究，为鼻内窥镜视神经管减压术的开展提供解剖学的依据不仅能为临床手术建立一个安全、便捷的手术路径和边界，而且为临床上视神经管的影像学检查提供一条理想的扫描基线，有利于全面地观察视神经管的正常解剖结构和变异情况，提高手术的成功率，防止和减少各种并发症的发生。 材料方法 材料与方法一、例颅骨的解剖观测 随机选取例无异常病损的经福尔马林固定的成人尸头（男例，女例），用型带锯机，沿下中矢状线将颅骨矢状锯丌，切除脑组织，依照鼻内镜视神经管减压术手术路径，用解剖刀、筛泡钳、电钻和剥离器等逐层清理
10、至神经管区。对眶尖部尤其是视神经管内侧 。区域的重要解剖标志和毗邻的解剖结构进行观察和测量，用电子游标卡尺和透明量角器及角轨卡尺进行测量。观察和测量：（）前冉棘至视神经管不同部位的距离以及与鼻底平面的最大和最小仰角，视神经管不同部位与颅正中矢状线的旁开距离和外偏角：（）视神经管内壁长度、内侧壁厚度：（）后组筛窦与视神经管的毗邻关系：（）视神经管隆起的形态及视神经管的解剖变异。每一组数据均反复测量次，取平均值。后将所侧得数据进行统计学分析，获取相关数据。二、视神经管的影像学研究 我们用（日本）机，在，层厚，间距的条件下，对随机选取的完整尸头进行扫描，并对图像经“”处理。为了解视砷经管的解剖特点，
11、有利于缶床上更好地观察视神经管的的全貌，我们采用眶下缘与外耳道上缘的连线做为水平扫描的基线，依与上述连线的垂线做为冠状扫描的平面，依轴位扫描的视神经管走行方向的平行线为矢状面扫杌撸茫窬艿闹嵛弧谧次缓褪缸次坏娜茫陨柰枷瘢泄鄄猓馐萦胧繁瓯静饬渴萁斜冉稀茫杂跋裱觳橛肼嵌喜闱衅嘟岷系难芯?对部分上述三维扫描过的颅骨，用手锯（自制）结合定位切面，进行断层切片，与图像进行对比和认识定位。将所得部分数据与尸头解剖观测数据进行比较，观察局部解剖变异，增强对局部影像解剖的认识。 结 果 结 果 、对例（侧）成人尸头的标本的手术应用解剖测量，所得数据均经软件包统计学处理，按分类制成表卜。 表 视神经管内侧壁的长度
12、（） 合计 ，男女之问差异有显著性意义。 表 视神经管内侧壁中段的管壁厚度（） ，男女之间差异无显著性意义。注：本组标本有例一侧视神经管内侧壁骨性缺如，占（）。 表 视神经管中段的上下管径（）合计， 一，男女之间差异无显著性意义。 表 前鼻棘至眶口内上壁的距离（）合计 ，男女之问差异有显著性意义。 表 前鼻棘至颅口内上壁的距离（）合订 福? 最小值 最大值合汁 ，男女之间差异无显著性意义。 表颅口内上角与鼻底平面的仰角（自前鼻棘）（）合计 ，男女之间差异无显著性意义。 结 表 前鼻棘至眶口外上缘和颅口外上缘的距离（） 表 双侧视神经管的眶口间距和颅口间距（） 表 眶口外上缘和颅口外上缘与正中矢
13、状线 自前鼻棘的外偏角（。）表 眶口和颅口外上缘与正中矢状线自喙突的外偏角（。） 表 颈内动脉管、后床突至前鼻棘的距离（） 结 聚 表 后筛窦与视神经管位置关系分类（） 表 视神经管内侧壁的形态（） 表 蝶窦气化发育情况分类（） 二、部分颅骨的扫描图像图片（冠状、矢状和轴位） 我们用（日本）机。并对图像经“”处理。经线和基线如方法中所示。见附录图片。 三、部分颅骨依扫描层面进行断层解剖切片 解剖层面的照片和图解见图片附录。可见到蝶上筛房，气房，蝶旁气化、前床突气化等解剖变异情况。可识别视神经管的标志。 讨 沦 讨论 额筛复合体骨折常导致视神经损伤和受压而引起失明，视神经管减压术是主要的治疗手段
14、，初期的视神经管减压术为经颅眶顶入路，在合并前颅窝血肿、脑脊液鼻漏时有其优点，但视野较小，对脑组织有不同程度的损伤，手术创伤相对较大，有不易被病人所接受等缺点”。大部分眼科和耳鼻咽喉科医师由于对眶解剖的熟悉，喜欢经鼻外眶筛蝶窦进路行视神经管内侧壁去除减压术，此进路到目前为二不失为一很直接的入路，但术中需要切除几乎全部纸样板，切断筛阿、筛后动脉和神经，以及术中脑压扳持续牵拉压迫眼球和可能损伤眼肌和动眼神经，术后有可能会引起眼球活动障碍和眼球退缩等并发症。随着内窥镜鼻窦外科手术的广泛开展和成熟，经鼻内窥镜开放中后筛、蝶窦及去除后部纸板进行视神经管内壁去除减压术逐渐在临床开展。此手术进路直接，损伤极
15、小手术时间明显缩短，术后恢复很快，无面部疤痕，同时术中及术后对眼球的影响极小是目前治疗祝神经外伤的有效方法。一、 鼻内窥镜下视神经管减压术的解剖依据和视神经管的解剖学观测 视神经管是由蝶骨小翼上根构成上壁，下根构成外下壁，两者之间的窦壁构成内壁，其中内壁最长 。鼻内窥镜下能否成功有效地进行视神经管减压，关键在丁：（）在窦内寻找到视神经管内壁；（）充分切除视神经管内壁达到骨壁的全长【。根据外伤性面瘫的神经病理学和面神经减压术的进展，提出了视神经管减压术的三个成功要决视神经管管壁须去除周径的方能达到充分的减压，减压术的纵深必须达到骨壁的全长，必须切开视神经管鞘膜及其前端的总腱环 在视神经管减压术中
16、将视神经管的内侧壁及壁全部切除并强调鞘切丌的重要性”。 从本组资料观察来看，视神经管主要位于后筛窦和蝶窦外侧壁，由此可见，大多数情况下均可在后筛窦和蝶窦外侧壁寻找到隆起的视神经管加之视神经管的内侧壁较薄（平均厚度为），易于切除。 测量视神经管内壁的厚度大部分在以内，许多作者研究认为在视神经管四壁中，视神经管内侧壁最薄，加之视神经管内侧壁与后筛窦和蝶实的毗邻关系及特点，此解释了临床上视神经管骨折常常发生于视神经管内侧壁的原因，使鼻内窥镜下行视神经管减压术有了可靠的解剖学依据， 还认为眶口段是视神经管最狭窄和骨质最致密之处，要达到视神经管完全而足够的减压，手术必须包括管远端的狭窄段（。结合临床手术
17、需要，我们在按鼻内窥镜视神经管 讨论减比术手术路径解剖的基础上。对视神经管内壁的全程进行了丌放，观察发现，巾段内侧壁的管壁最薄弱，与陶海的观察结果一致，见表，范围在 之内，且管径较狭窄，荫后，的骨内壁均较厚，尤其眶内侧壁为峰硬骨环，内具有纤维环，术中丌放时比较困难，其眶口也是管内间隙最狭窄处。因此，我们认为眶口是视神经管减压开放的关键部位，且应将其纤维总键环切：，松解。这一原则】曾反复强调过。通过表，我们可知道视神经管的长度和中段的上下径范围，这对于视神经管内侧壁的开放安全范阴足十分重要的。由于后临近颈内动脉，因而对这一部分的刀：放应慎重，以防止颈内动脉管的骨折和缸管破裂。 表是眶口和颅口内外
18、上壁距前鼻棘的距离径线范围，及深度和仰角（与鼻底平面自前鼻棘的夹角），从中可以看出随着深度的增加角度越来越小。这对于视神经管和鞍区手术都应引起重视。这一方面， 等 】曾在有关日中颅底手术的解剖研究中重点强调过。 以往解剖研究学很少有结合手术应用，尤其内窥镜手术镜下的应用需要，进行视神经管的各重要解剖标志的外偏角和旁丌距的研究。我们遵循鼻内窥镜手术应用的实际情况，保留蝶窦前壁啄突这一重要解剖标志，以前鼻棘与啄突连线为叫、线，对视神经管眶口和颅口的内、外、上壁，进行了外偏角和旁丌距的测量通过表，我们可以看出，眶口和颅口的外偏角，随着深度的增加，也是越来越小由。一。范围，减少至。范围，以啄突为蟮点的
19、角度由。一减少至。而通过表计算得出的眶口和颅口的旁开距在临床手术中应用价值更高以啄突为标志点，眶口的旁丌距应严格限制在范围内操作，颅口应在更小的，的范围内，超出这一界限，极易损伤周围的眶上裂和眶下裂的重要血管和脑神经，镜下应严格按照中线附近操作的解剖原则手术，杜绝和减少并发症的发生。 视神经管减压术通常有以下并发症：（）脑脊液鼻漏及颅内感染：手术损伤颅底、筛顶脑膜，特别是已有颅底骨折者，甚易发生脑脊液鼻漏及颅内感染。 （）损伤视神经：由于解剖变异，技术不熟练及操作失误等，使视神经直接或接地遭受损害，致手术失败，视力进一步恶化。（）损伤眼动脉和颈内动脉：此种并发症比较少见。（）眶内感染：术中损伤
20、眶内筋膜，在原来鼻炎及舞窦炎基础上易于并发眶内感染。二、视神经管及其周围相关解剖结构的变异 视神经管本身及其毗邻的后组筛窦，蝶窦外侧壁和前颅底诸结构，临床上 讨论解剖变异及较大，这是国内外学者公认的，如固铉等 】就曾对蝶窦的气化 发育类型进行了九分类法，国外出宵学者宵三分类法和四分类法等等。对后组筛窦和视神经管的位置关系，廖建春等【 提出了管前型，半管型，全管型，蝶鞍型的四分类方法，分类方法比较简便，易掌握，应用方便。因此，我们依照此分类方法进行了同组标本的观察和统计，见表 ，从中可以看出管前型 占以上，反之证明视神经管大多位于蝶窦外侧壁和蝶窦筛窦交界。后组筛窦变异复杂多样，像气房，蝶旁气化以
21、及过渡气化产生的前床突气化等，均在我们断层标本图片，图，中和图片，图，中发现，说明变异是十分常见的在临床手术前检查和手术中应用时，均应引起足够的重视。 蝶窦的气化发育情况，我们认为吕光宇等的五分类法既甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型和鞍枕型五类，比较简明、实用，对本组标本的观察结果见表 ，甲介型仅占，说明多数标本为气化好或比较好的，即便是甲介型这一类型，我们在去除窦内松质骨后，仍可观察到明显的视神经管隆起和压迹。而对于视神经管隆起的形态学分类，依三分类法（全管型，半管型和压迹型）见表，从中可以看出全管型和半管型占，这在手术中更有利于对蝶窦外侧壁上的视神经管进行鉴别。视神经管和颈内动脉管之间的凹陷
22、、或隐窝，国内学者也曾报道有以上的出现率。本组标本在观察中发现也有较高的发生率。 后组筛窦与蝶窦之间的解剖关系变异极大，这使它的毗邻关系亦发生了极大的变化。传统的解剖学观点认为，视神经管仪与蝶窦外侧壁关系密切”。本研究显示，视神经管与最后组筛窦外侧壁的关系也十分密切，因此，在经鼻内窥镜视神经管减压术中完全依靠寻找蝶窦外侧壁为手术依据并非完全可靠的。视神经管隆突的出现率大约在，其中管形较少，占，主要为半管形和压迹形，在无压迹形的标本，其骨壁一般较厚。在发育良好的蝶窦、最后筛窦外侧壁上，常常可见到两个隆起，呈向前下丌放的“八”字形【，居于后下的为颈内动脉的隆起，居于前上的为视神经管隆起，颈内动脉鞍
23、前段即走行在视神经管后下方，视神经管减压术最大和最危险的并发症是损伤颈内动脉，因此，在手术中去除视神经管内侧部时，应尽可能用显微电钻磨薄骨壁，再用薄骨铲由视神经管隆突的方，向内上方轻轻地用力翘起并去除之，不可向外下后方用力，以免骨铲滑脱意外损伤颈内动脉。 视神经管和颈内动脉管内侧壁的自然缺损是比较少见的一种异常变异，如不及时发现常引起手术中的误伤，产生严重的后果。本组发现一例一侧的视神 讨 论经；：内擘中段的骨壁自然缺如耳（），这在临床的术前检查和手术均电起商度警惕，应及时发现，并注意保护，以免误伤。视神经管另一种变异称为钥匙孔变异（ ），山于颅口处视神经管下壁缺失造成，报道此种变异占。另一种变异称为“”字型（）视神经管又称双视神经管，由视神经与眼动脉之间的纤维组织膜骨化形成，上管内为视神经，下管内为眼动脉。报道此种变异占。本组资料观察未发现后两种变异情况。三、 蝶、筛窦的气化类型与视神经管减压术.