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1、教学药历首页建立日期： 2011-8-1建立人：*姓名曾*性别女出生年月1968-6-27住院号*住院时间：2011-8-1 13:40出院时间：2011-8-8 09:00籍员：*民族：汉族工作单位：*身高（cm）156体重（kg）70体重指数28.76血型：。型血压（mmHg126/84不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史、无饮酒史既往病史：患者有高血压病史 1月，服用“引达帕胺”后缓解，目前停药。2年前行子“宫肌瘤手术”。间断性头痛5年，期间间断服止痛药治疗，具体药物不明。否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无糖尿病史。既往用药史：不详家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：尢约物
2、、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.胃食管反流病；2 .消化性溃疡？3 .消化道肿瘤出院诊断：1.胃食管反流病2. 慢性胃炎3. 十二指肠球炎4. 脑供血小足患者基本情况：患者，* ,女，43岁。因“反复上腹不适，反酸 3+年”于2011-8-1 13:40 入院。其病史特点如下：1 .中年女性；2 .起病缓，病程长；3 .主要症状：入院 3+年前患者无明显诱因出现上腹不适，反酸，呈间断性，进食后可缓解，无畏寒，发热，无腹痛，腹胀，无腹泻，于感冒，进食辛辣食物后可加重，为进一步治疗来我院。4 .既往史：患者有高血压病史 1月，服用“引达帕胺”后缓解，目前停药。2年前行子“宫肌瘤手
3、术”间断性头痛5年，期间间断服止痛药治疗，具体药物不明。否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹 痛史，无糖尿病史，无药物、食物过敏史。5 .查体：T: 36.5 C, P： 84次/分，BP: 126/84mmHg,R: 20次/分，发育正常，营养一般，神清，精神 差，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平 坦，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠 鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。6 .辅查：暂缺。结合病史及辅助检查，目前诊断：1.胃食管反流病，反复上腹不适，反酸， 3年，进食后可缓解，
4、须与消化性溃疡及消化道肿瘤鉴别。患者长期间断服用止痛药，不排除溃疡，肿瘤，可做胃镜进一步明确。处理予兰索拉陛抑酸，莫沙比利促胃肠动力及补液等相关对症处理，积极完善辅助检查。临床诊断要点：1 .反复上腹不适，反酸。；2 .患者既往长期有间断服止痛药史治疗原则：1. 一般治疗原则：(1)柔软、清淡、低脂饮食。(2)餐后3h内避免平卧、睡眠时抬高床头。2.抑酸；3.促胃肠动力；辅辅助检查：1.2011-8-2血常规：检查项目检查结果正常值WBC6.044.0-10.0*10A9/LNEU3.853.0-5.80*10A9/LNEU-R0.6370.48-0.70RBC4.3910A12 / LHGB
5、130g/iPLT121100-300/L2.2011-8-2 生化：检查项目检查结果正常值AST120-40 IU/LALT120-40 IU/LT-Bil10.83.4 20.5 Umol/LD-Bil3.606 Umol/LBUN5.21.82 8.20 mmol/LCR48.645-104 umol/LALB40.735-55 g/LGlu5.73.9-6.1 mmol/L+K3.23 J3.5 5.5 mmol/L3. 2011-8-2 肿瘤标志物：未见明显异常。4.2011-8-2大便常规：未见明显异常。5.2011-8-2 尿常规：未见明显异常。6.2011-8-2胃镜检查：食管
6、炎 慢性浅表性胃炎十二指肠球炎7. 2011-8-2胸部正侧位示：胸部未见明显异。8. 2011-8-2心电图：大致正常心电图。9. 2011-8-3 TCD :双侧椎动脉供血不足。10. 2011-8-4脂肪肝可能 左附件区囊性暗区。药物治疗日志治疗方案及用药分析：1、抑酸治疗：0.9%NS100ml11vgtt 40gtt/分 qd兰索拉口坐 30mg胃食管反流是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性两 种。病理性反流是由于食管下括约肌的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以至食管下端括约 肌压力低下而出现的反流，引起一系列临床症状和并发症。其临
7、床表现主要为：1、呕吐；2、反流性食管炎：反酸、胸骨后疼痛烧灼感；咽下疼痛；呕血和便血3、Barrette食管：即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状卜皮所替代。其主要合并症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管痿；部分患者可出现精神、神经症状。其主要治疗药物包括：促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂。胃酸是食管黏膜的主要损伤因素。研究表明反流性食管炎的愈合与食管内的pH 4. 0的时间直接相关 1 。治疗反流性食管炎的药物主要依赖抑酸的强度即24 h内食管内的pH 4. 0的时间和治疗时间 2 。因此抑酸是治疗胃食管反流病的关键步骤。抑酸是反流性食管炎（RE）的主要治疗手段之一，其常
8、用药物有抑酸剂质子泵阻滞剂（PP I）和抗酸剂H受体拮抗剂（H2RA ）。研究表明，质子泵阻滞剂治疗 RE疗效明显高于H2受体阻滞剂。本例患者采用兰索拉陛抑酸治疗。兰索拉陛为PPI,能特异性地抑制胃粘膜 H+ /K +-ATP酶，阻断胃酸分泌的最后环节，从而缓解RE的反酸、烧心症状。兰索拉陛本身不直接作用于质子泵6 ,该药由血液吸收进入壁细胞后分布到分泌小管，在酸性条件下转变为活化体A G21812和A G22000，这两种活化体与质子泵的SH基结合抑制 H+ /K+-ATP酶活性，阻断胃酸分泌。有研究表明：兰索拉陛治疗胃食管反流病的反 酸、烧心等症状明显优于奥美拉陛,且起效更快。2 .促胃肠
9、动力治疗：莫沙比利分散片 5mg tid胃食管反流病(GERD为一种动力障碍性疾病，存在明显的食管、胃运动功能异常，特别是食管下 端括约肌压力底下是胃食管反流病的主要病因。促进胃肠动力，有利用胃排空，减轻食管压力，加快食 管反流酸的清除，减少胃酸与食管的接触，改善患者反酸烧心等症状。莫沙比利为新一代的促胃肠动力药，为5-HT4受体激动剂，可选择性地刺激肠肌间神经丛的乙酰胆碱释放，通过胆碱能神经系统起作用，促进食管、胃、肠道的运动。其作用比多巴胺 D2受体拮抗剂强，且作用更 为广泛，能促进整个消化道的蠕动，其选择性高 ，很少出现椎体外系的副作用。生物利用度高 ，不良反应较 少，是目前临床常用的粗
10、胃肠动力药。3 .补液支持治疗：5% GNS 500ml、维生素B60.2Ivgtt 40gtt/ 分 qd维生素C2.0g患者禁食，需补液维持水电解质平衡。本患者给予葡萄糖氯化钠及维生素B6、维生素C,补充水电解质及维生素。维生素B6 ( VitB6 )。为蛋白质代谢中氨基酸脱竣酶及转氨酶的辅助成分，是目前应用最广泛的维生素B类药物。主要临床应用有：维生素B6缺乏症、婴儿惊厥、血红蛋白缺陷所致的贫血、放射病及某些抗 癌药物引起恶心、呕吐或妊娠呕吐的治疗；防治异烟肿、肿哒嗪等引起的周围神经炎、失眠、不安等。另外，VitB能防治维生素 C引起的草酸盐结石，维生素C是体内草酸代谢的前体物质，不需要
11、酶参与即可转化成草酸，而后可与钙、镁离子形成草酸盐结石，而VitB6可预防草酸盐为主要成分的尿道结石。维生素C又叫L-抗坏血酸，是一种水溶性维生素。食物中的维生素C被人体小肠上段吸收。一旦吸收，就分布到体内所有的水溶性结构中，正常情况下，维生素C绝大部分在体内经代谢分解成草酸或与硫酸结合生成抗坏血酸-2-硫酸由尿排出；另一部分可直接由尿排出体外。维生素C作用广泛，能提高免疫力，且有抗组胺的作用及阻止致癌物质 （亚硝胺）生成的作用，预防癌症、心脏病、中风，保护牙齿和牙龈等。是人体必须的物质。新研究发现：维生素C能促进食管受损粘膜的修复，食管上皮细胞在胆汁酸的刺激下，会增加细胞内活性氧簇，而导致食
12、管黏膜的损害。而抗氧化剂C族维生素能阻止胆汁酸引起的活性氧簇对食管黏膜的损害，缩小扩大的食管黏膜细胞间隙，降低食管黏膜通透性，起到保护食管粘膜的作用。药学监护：1.维生素C易被氧化，注射前若制剂色泽变黄后不可应用，注射时尽量快速避光输注。病程记录：2011-8-2 09: 00患者仍感上腹不适、反酸、头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。查体：生命体征平稳，无特 殊阳性体征。目前诊断考虑胃食管反流病，消化性溃疡？消化道ca?拟行胃镜检查进一步明确。继续目前治疗，继续观察病情变化。2011-8-3 09 : 30今日查房，患者一般情况可。上腹不适明显，反酸有所改善，仍偶见头疼，精神食欲尚好，
13、大小便正常。 查体生命体征平稳，未见特殊阳性体征。胃镜检查提示：食管炎，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。目前诊 断明确：胃食管反流病，慢性胃炎，十二指肠球炎，脑供血不足。继续原治疗不变，继观病情。今日给予：“银杏达莫20ml ivgtt qd”改善脑部供血。用药分析：银杏达莫为复方制剂，含银杏总黄酮、双喀达莫。银杏总黄酮具有扩张冠脉血管、脑血管，改善脑缺血症状和记忆功能。双喀达莫抑制血小板聚集，高浓度（50ug/ml ）可抑制血小板释放。作用机制可能为：（1）抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺甘，治疗浓度（0.51.9ug/dl ）时该抑制作用成剂量依赖性。局部腺昔浓度增高，作用于血小板的A2受
14、体，刺激腺甘酸环化酶，使血小板内环磷酸腺甘（cAMP ）增多。通过这一途径，血小板活化因子（ PAP）、胶原和二磷酸腺甘（ ADP ）等刺激引起的血小板聚集收到抑制。（2）抑制各种组织中的磷酸二酯酶（ PDE）。治疗浓度抑制环磷酸鸟甘磷酸二酯酶（cGMP PDE）,对Camp PDE的抑制作用弱，因而强化内皮舒张因子（ EDRP ）引起的 cGMP浓度增高。（3）抑制血栓烷素 A2 （TXA2 ）形成，TXA2是血小板活性的强力激动剂。（4）增强内源性 PGI2的作用。本品能减慢麻醉猫和犬心率，对猫冠脉结扎所致心肌缺血有明显防治作用, 并能缩小心肌梗死范围。具有扩张动脉血管、降低血管壁通透性、
15、改善水肿的功能，能够很好改善血 栓栓塞性疾病。药学监护：1.本药有诱发出血的不良反应，使用过程中应查患者凝血功能，有凝血功能障碍者慎用。2011-10-4 09 : 00患者未述不适，头痛较前减轻。查体：未见特殊阳性体征。TCD双侧椎动脉供血不足。B超提示：脂肪肝可能，左附件区囊性暗区。今日加用“氟桂利嗪胶囊5mg qn ”用药分析：氟桂利嗪是一种钙通道阻断剂具有：（1）缓解血管痉挛，对血管收缩物质引起的持续性血管痉挛有持久的抑制作用，尤其对基底动脉和颈内动脉明显，其作用比脑益嗪强15倍；（2）前庭抑制作用，能增加耳蜗小动脉血流量，改善前庭器官循环；（3）抗癫痫作用，本品可阻断神经细胞的病理性
16、钙超载而防止阵发性去极化，细胞放电，从而避免癫痫发作；（4）保护心肌，明显减轻缺血性心肌损害；氟桂利嗪尚有改善肾功能之作用，可用于慢性肾功能衰竭；另外本品还有抗组织胺作用。临床主要用于：脑供血不足，椎动脉缺血， 脑血栓形成等。能够很好的改善因脑供血不足引起的头晕、头痛、耳鸣等症状。药学监护：1.本药有胃部烧灼感，胃纳亢进，进食量增加，体重增加等消化道不良反应，在使用过程中应密 切观察，与患者原发消化道疾病相区别。2011-10-5 09: 30患者仍述间断反酸，无明显头痛；无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。今日加用“铝碳酸镁1.0g tid 保护胃粘膜治疗。用药分析：胃食管反流病多伴有胃、食
17、管粘膜损伤，使用胃粘膜保护剂治疗能够更好的促进疾病的治疗。铝碳酸镁 为临床常用的胃粘膜保护剂，本品亦可吸附胃蛋白酶、胃酸，从而抑制胃酸、胃蛋白酶对食管粘膜的损伤，有利于溃疡愈合；可在溃疡表面形成保护膜，促进溃疡面的愈合；具有温和而持久的抗酸作用。特别在以胆 汁反流为主原因的患者中，本品可在酸性环境下结合胃内胆汁酸，并能中和胃酸和结合胃蛋白酶，增加胃黏 膜保护作用。由于本品含有铝镁两种金属离子，从而抵消了便秘与腹泻的不良反应。2011-10-7 09: 30患者未述不适。查体：生命体征平稳。心肺未见异常，腹平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣正常，移动浊音阴性，双下肢无水肿。患者病情明显好转，拟于今日出
18、院。药物治疗总结患者，曾雄英，女，43岁。因“反复上腹不适，反酸 3+年”于2011-8-1 13:40 入院。目前诊断：1.胃食管反流病2.慢性胃炎3.十二指肠球炎4.脑供血不足，入院后给予抑酸，促胃肠动力、改善脑部供血及补液等治疗。经治疗患者病情好转于2011-8-8 09:00 出院。分析建议：患者为胃食管反流病，入院后完善了相关检查，给予了积极的治疗，在整个治疗过程中用药经济、有效、合理。出院带药：雷贝拉口坐 10mg bid莫沙比利分散片 5mg tid健康教育：1 .遵医嘱按时服药：雷贝拉陛应在饭前 1小时或睡前服用，每天两次；莫沙比利在饭前半小时或睡前服用，每天三次。2 .注意生
19、活习惯：清淡低脂饮食，忌烟、酒及酸性饮料，忌辛辣饮食；按时按量饮食，保证睡眠；适量运动。参考文献：1 De Giorgi F, SavareseMF, Atteo E, et al. Medical treatment of gastroesophageal refluxdisease J . Acta Otorhinolaryngol Ital, 2006, 26(5) : 276-280.2 Tolman KG, Taubel J, Warrington S, et al. Comparison of the effects of single and repeatedoral doses of lansop razole and rabep razole on ambulatory 242hour intragastric pH in healthyvolunteers J . Clin Drug Invest, 2006, 26 (1) : 21-28.临床带教老师评语药学带教老师评语