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1、门脉高压病人的护理病案分析男性,40岁,于9:00由平车推入病房。诉反复发作呕血、黑便一月余,昨日晚进少量锅巴后再次出现呕血,呈暗红色,量约500ml。查体:T36 、P96次/分、R20次/分、 BP90/60mmHg,神志清楚,精神差,体质消瘦,贫血貌,巩膜轻度黄染,脾左肋缘下4cm可触及,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。既往有乙肝病史10 年,否认结核、高血压、心脏病、糖尿病等病史。实验室检查:1、血常规检查:红细胞 31012 /L,白细胞2.9 109 /L, 血小板 70 109 /L;2、肝功能检查 血清总蛋白为55g/L,清蛋白30g/L 球蛋白28/g/L,血清总胆红素、结合
2、和非结合胆红素均增高,丙氨酸氨基转移酶 200U/L,天门冬酸氨基转移酶147U/L。3、B超示:肝实质回声不均增强,脾肿大,门静脉主干直径1.4cm、脾静脉直径1.1cm,腹腔少量腹水。21:00,患者自行入厕后突感心慌、胸闷、恶心、呕吐,呕吐物为暗红色血液和血凝块600ml,查体:P136次/分、R24次/分、BP80/50mmHg,神志清楚,极度恐惧,面色苍白,皮肤湿冷。经抢救转危为安,拟妥善准备后行手术治疗。1、你认为最可能的诊断是什么?分析:患者有呕血、黑便、双下肢水肿;体检:脾左肋缘下4cm可触及;B超示:肝、脾肿大,肝实质回声不均增强,门静脉主干和脾静脉直径增宽,伴有腹水;实验室
3、检查:全血细胞减少,肝功能异常;既往有活动性肝病10 年。从以上患者的临床表现、病史及辅助检查可确诊为门静脉高压症。2、你认为患者此次出血与饮食有关吗?分析:门静脉高压症患者应避免进食辛辣、油炸、过热、过冷、过硬等粗糙刺激性食物、忌烟、酒。辛辣等刺激性食物可致胃酸分泌过多使曲张的静脉破裂出血,粗糙坚硬的食物可直接损伤曲张静脉破裂而出血,患者再发出血之前进食有锅巴,因此,认为患者此次出血与不当的饮食有一定的关系。3、患者入院后护士应如何安置处理?患者自行入厕妥当吗?分析:因患者随时可发生大出血而危及生命,应将病人安置在有抢救设施的病房,如:吸氧、吸痰装置等。根据病情立即建立静脉通道输液、输血,监测生命体征变化,完善各项检查,并安慰患者,避免情绪紧张,告知绝对卧床休息,因此患者自行入厕是不妥当的,应在床上或床边护士协助排便。4、你怎样指导患者预防上消化道大出血?分析:门静脉高压症病人会因饮食不当而致曲张静脉破裂出血,也可因腹内压突然增高而使曲张静脉破裂出血。因此应指导患者注意休息适当活动;饮食上禁烟酒、少喝浓茶、咖啡,避免粗糙、干硬、带骨、渣的食物,忌油炸辛辣食物,宜温凉易消化无刺激性食物;避免引起腹压增高的因素如用力排便、咳嗽、打喷嚏等。