1、3.2.1.2医疗质量管理制度支撑材料执行医疗质量管理制度是提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益的重要路径，是医疗质量持续改进的评价要点。C-1有完善的医疗质量管理规章制度，并有明确的核心制度。制定符合机构实际的医疗质量管理规章制度和医疗质量安全核心制度，可包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度、预检分诊制度、院感督查员制
2、度等。支撑材料： 制定符合机构实际的医疗质量管理规章制度。 根据机构实际开展诊疗项目，制定医疗质量安全核心制度，覆盖全部诊疗过程。现场评价： 提供机构制度汇编，查看医疗质量管理规章制度和医疗质量安全核心制度。 现场查看机构各科室相关规章制度及落实情况。C-2有持续改进医疗质量实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。建立适合机构的医疗质量与医疗安全持续改进实施方案、考核标准和质量指标及医疗质量安全奖惩、职称晋升等配套制度，保障医疗质量安全相关制度落实。支撑材料：机构应建立符合本机构的医疗质量与安全持续改进实施方案和考核方案，体现考核细则、考核标准和质量指标及医疗质量安全奖惩、职称晋升等相关内容。
3、现场评价： 现场查看机构持续改进医疗质量实施方案。 查看机构医疗质量与安全考核方案、考核标准和质量指标等相关资料。C-3有医疗质量管理的考核体系和管理流程。建立适合机构的院科两级医疗质量考核体系，制定相应管理流程。支撑材料： 机构建立院科两级医疗质量管理考核体系，制定相应管理流程。一级应为机构对科室考核，二级为科室内部考核。医疗质量管理考核主要包括：科室管理、门诊、急诊病区、护理、院感防控等10个方面的医疗质量与持续改进，同时还包括科室医疗质量评价指标、单病种质量控制、医疗技术综合指数等内容。现场评价： 查看机构院科两级医疗质量管理体系相关红头文件，组织架构图，相应的管理流程。C-4有本机构及
4、科室的相关培训制度，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级围绕医疗质量管理建立规章制度并加强培训，医务人员要掌握并遵循与其岗位相关的医疗质量管理制度。支撑材料： 机构建立院科两级培训制度、培训计划、培训方案，定期组织医务人员进行培训，培训资料包括培训计划、培训通知、签到表、影像资料、培训资料、试卷、成绩通报（含排名）、总结（含结果运用）。现场评价： 查看机构医疗质量与安全培训制度和方案。 查看机构培训计划及实施培训的相关资料。 查看机构各科室培训计划及实施培训的相关资料。 根据机构培训记录抽查人员知晓情况。B-1定期修订和及时更新制度，落实各项医疗质量管理制度，覆盖医疗全过程。建立本机构全
5、员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，并及时修订和更新。支撑材料： 建立健全机构医疗质量管理与控制工作制度，制度应与医院的诊疗服务相一致，覆盖诊疗全过程。 根据相关法律法规、标准规范等更新情况，结合机构医疗质量管理过程中发现的问题及时修订医疗质量管理制度，可提供新旧两版制度，注明制定日期、修订日期，修订的制度应做标注和对比。现场评价： 现场查看机构制度汇编。 提供可体现机构相关制度覆盖诊疗全过程的诊疗服务记录。 查看机构制度更新、修订情况。B-2医疗质量考核有记录，可查询。机构科室定期对医疗质量进行考核，对质量指标有收集整理分析总结，并反馈给科室。支撑材料： 机构根据考核
6、标准和质量指标，各科室每月进行医疗质量自查。 机构职能部门对质量指标进行收集整理分析总结，并反馈给科室。现场评价： 现场查看机构每月科室自查报告。 查看机构职能部门考核记录、质量指标收集档案、数据分析总结及反馈。 现场访谈机构职能部门级科室人员知晓情况。B-3利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报。机构要将质量考核的结果和成效通过信息公示、会议通报、约谈等多种形式进行反馈（如医院内信息网络通报、院质量管理会议、医院质量信息月刊等）。支撑材料： 机构定期召开医疗质量研讨会，将质量考核的结果和成效通过信息公示、会议通报、座谈会等多种形式进行反馈。现场评价： 现场查看机构质量控制结果通报记录。A对方案执行.制度落实有监督.检查分析.总结.反馈及改进措施，医疗质量持续改进效果明显。机构每季度对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质量管理制度落实情况进行总结分析，体现持续整改见成效。支撑材料： 机构职能部门每季度对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质量管理制度落实情况进行督导、总结、反馈，提出改进措施、效果评价，有数据表明医疗质量持续改进。现场评价：现场查看机构督导记录、效果分析报告和成效证据。
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