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1、教学药历胆囊炎建立日期： 2012年 11 月27 日建立人：XXX姓名XX性别女出生日期1982 年7 月1日住院号20284610住院时间2012 年 11 月 26 日出院时间2012 年12月 12日籍贯河南省郑州市民族 汉工作单位无手机号联系地址身高 (cm)165cm体重 (kg)52kg体重指数19.1血型不详血压 mmHg120/80mmHg体表面积1.49m2不良嗜好 （烟、 酒、无吸烟史、无饮酒史、无药物依赖史，预防接种随当地进行药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断右胁疼痛1 月，加重伴身目黄染2 周。现病史： 患者 1 月前因剖腹产后出现右胁疼痛剧烈，在当地诊所诊断为“胆囊
2、炎 ”，给予左氧氟沙星注射液及奥硝唑针联合静滴8 日，疼痛稍减，但其后出现进行性身目黄染，小便黄，至我院门诊查彩超示：胆囊炎， TBIL ： 158ummol/L ， ALT ： 401u/L ， AST ： 285u/L 。为求进一步诊治，收入院治疗。既往病史：否认其他内科病史，否认肺结核，否认肝炎，否认外伤手术史，否认输血史，否认献血史。既往用药史：左氧氟沙星注射液奥硝唑注射液治疗 “胆囊炎 ”，静滴 8 天，具体用量不详。家族史：否认家族性遗产病史，无毒物、放射性物质接触史，14 岁月经初潮，月经周期57 天，无痛经、无血块，已婚，孕2 产 1 子 1 女，子女体健，配偶体健。2830
3、天，经期伴发疾病与用药情况：无伴发疾病过敏史：否认药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、药物性肝炎2、胆囊炎出院诊断：1、药物性肝炎2、胆囊炎初始治疗方案分析：患者首先被收入消化内科，给予苦黄针和复方甘草酸苷针进行保肝退黄治疗。入院6 小时后，患者出现胁痛及上腹痛剧烈，痛不可触。查白细胞4.53*10 9/L ，中性细胞比率 59.8%，淀粉酶 30u/L，脂肪酶 66u/L ，尿淀粉酶 301u/L 。CT 示：胆囊炎，肝内外胆管扩张，右肾小结石。给予泮托拉唑针、左氧氟沙星针治疗无效，请普外科会诊后转入普外科治疗。1、初始治疗用药左氧氟沙星氯化钠注射液0.3givgttbid
4、2012-11-26 至 2012-11-300.9% 氯化钠注射液100ml泮托拉唑钠粉针80mgivgttbid2012-11-26至 2012-11-3010% 葡萄糖注射液500ml氯化钾针10mlivgttqd2012-11-26至 2012-11-28脂溶性维生素（ II ）针2支钠钾镁钙葡萄糖注射液500mlivgttqd2012-11-26至 2012-11-28复方氨基酸（ 18AA-VII）注射液200ml ivgttbid2012-11-26 至 2012-11-280.9% 氯化钠注射液250ml复方甘草酸苷针160mgivgttqd2012-11-26 至 2012-
5、11-305%葡萄糖注射液250ml还原性谷胱甘肽针1.8givgttqd2012-11-26至2012-11-302、诊断依据患者青年女性，30 岁有间断右胁部疼痛1 个月病史，加重伴身目黄染2 周；入院6 小时后出现胁痛及上腹痛剧烈，痛不可触查体：全身皮肤、巩膜黄染，腹部柔软，无肿块儿，无液波震颤，无振水声。右上腹部有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，墨菲氏征阳性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，双输尿管压痛点无明显压痛，肠鸣音未见异常。实验室检查：TBIL ： 158ummol/L ，ALT ：401u/L ， AST ：285u/L 。白细胞： 4.53*10 9/L
6、，中性细胞比率： 59.8%，淀粉酶： 30u/L，脂肪酶： 66u/L ，尿淀粉酶：301u/L 。影像学检查：彩超示：胆囊炎；CT 示：胆囊炎，肝内外胆管扩张，右肾小结石3、治疗原则禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡；抗感染治疗，选择针对革兰氏阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药；并用解痉止痛、消炎利胆的药物；完善检查，密切注意病情变化，随时调整治疗方案；如病情加重，应及时决定手术治疗，手术方案首选腹腔镜胆囊切除。4、治疗方案分析胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，其致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或循血循环或淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主
7、要是革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等，常合并有厌氧菌感染。也有细菌经十二指肠逆行进入胆道的情况。该患者病史、 实验室检查及影像学检查均支持“胆囊炎 ”的诊断。 患者进行手术之前，在完善检查的同时首先进行了抗感染治疗，药物选择为 “左氧氟沙星注射液”。左氧氟沙星为繁体抗菌药物，其抗菌谱广、抗菌作用强，对多数肠杆菌科细菌有良好的抗菌活性，但是对于厌氧菌和肠球菌的作用效果差。该患者有间断右胁部疼痛1 个月的病史，院外曾诊断为“胆囊炎 ”并使用 “左氧氟沙星注射液”和 “奥硝唑针 ”治疗， 用药后患者疼痛稍减，但是出现了进行性的身目黄染。考虑 “左氧氟沙星 ”
8、和 “奥硝唑 ”两药的体内代谢过程，“左氧氟沙星 ”几乎不经肝药酶代谢消除，95%以原形从肾脏排泄， 故对肝脏的影响很小。 而“奥硝唑注射液 ”属于硝基咪唑类抗菌药物， 该类药物主要经肝脏代谢，以代谢物形式从尿液和粪便中排出，故而可能造成肝脏损伤。医师进行抗感染治疗时，考虑这一因素，停用了奥硝唑注射液。但是，对于胆囊炎的治疗来说，单独使用左氧氟沙星则不能完全覆盖可能的致病菌，此患者抗感染药物选择头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑或者头孢米诺更为合理。患者插胃管进行胃肠减压和禁食处理，故而给予维生素、电解质、氨基酸等支持治疗，同时给予泮托拉唑钠注射液预防应激性溃疡。应激性溃疡是指机体在各类严重
9、创伤、危重疾病等严重应激状态下 ,发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。根据中华医学会2002 年应激性溃疡防治建议，预防限于以下高危人群：高龄(年龄 65岁 )；严重创伤 (颅脑外伤， 烧伤、 胸、腹部复杂而困难大手术等) ；合并休克或持续性低血压；严重全身感染；并发多器官功能障碍综合征(MODS) ；机械通气 3d；重度黄疸； 合并凝血机制障碍；脏器移植术后；长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养；1 年内有溃疡病史。该患者为年轻女性，原患疾病为胆囊炎，不属以上高危人群，故而给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡务必要。且有观点认为抑酸剂和H2 受体拮抗剂应用后，
10、胃内环境碱化，有利于革兰阴性杆菌生长，而病人常因插鼻胃管、虚弱、应用镇静剂等原因，妨碍咳嗽反射，特别是ICU 机械通气病人胃排空障碍和胆汁返流，胆汁提高胃内pH 值，有利于胃内细菌过度繁殖，这些因素均导致肺部感染发生率增高。故而本患者使用泮托拉唑无必要。患者有肝损害，给予复方甘草酸苷针和还原性谷胱甘肽针进行保肝治疗。复方甘草酸苷针的成份主要有甘草酸苷、半胱氨酸和甘氨酸，动物实验表明其有免疫调节和对损伤肝细胞的抑制作用；还原性谷胱甘肽是人体内固有的含有巯基的三肽类化合物，能够活化氧化还原系统，参与体内三羧酸循环和糖代谢，是多种生化反应过程的辅酶，能参与多种外源性、内源性有毒物质结合，生成减毒物质
11、。临床上常用于肝损伤患者的保肝治疗。初始药物治疗方案监护计划：左氧氟沙星注射液消化系统不良反应以及过敏出现率较高，用药前可告知患者，并告知该药有光毒性反应，在接受治疗期间应避免过强的光线照射。该患者同时补充有钙、镁等电解质，这些离子易与左氧氟沙星注射液形成不溶性螯合物，用药期间应嘱护士间隔输注，以防不良事件发生。对于禁食的患者，每日补液量应能保证每日尿量在1500ml 左右，或每小时尿量30-50ml 。电解质尤其是钾离子的补充应在血电解质测定之下进行，对于禁食或者进食量很少的患者，有发生低血钾的危险，故应预防性的给予氯化钾。该患者给予了10%氯化钾注射液补钾，将氯化钾10ml 加入500 毫
12、升 10%的葡萄糖注射液中每日一次静滴，同时根据患者情况给予口服氯化钾补充，日补钾量不超过 34.5g，补钾方案合理，用法用量正确。其它主要治疗药物：0.9% 氯化钠注射液100ml头孢替安针2.0givgttbid2012-12-01至2012-12-03奥硝唑氯化钠注射液0.5givgttbid2012-12-01至 2012-12-035%葡萄糖注射液白眉蛇毒凝血酶针250ml2kuivgttqd2012-12-01至2012-12-035%葡萄糖注射液多索茶碱针250ml0.3givgttqd2012-12-06至 2012-12-12药 物治 疗 日 志2012 年 11 月 30
13、日患者经过抗感染、补液、营养支持、抑酸以及保护肝功能等治疗后，现生命体征平稳，神志清、精神弱、二便可，无特殊不适。患者术前各项检查已完善，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”。术前实验室检查结果：总胆红素： 137.8umol/L ，直接胆红素： 80.1umol/L ，间接胆红素： 57.7umol/L ，总蛋白： 51.5g/L ，白蛋白： 32.0g/L ，球蛋白： 19.1g/L ，谷草转氨酶： 163u/L ，谷丙转氨酶304u/L ，碱性磷酸酶： 216u/L ，r-谷氨酰转肽酶376u/L ，葡萄糖： 7.38mmol/L ，尿素： 0.77mmol/L ，尿酸 94umol/L ，钾
14、 3.48mmol/L 。术前影像学检查：彩超：胆囊炎CT 示：胆囊炎，肝内外胆管扩张，右肾小结石胰胆管水成像MRCP 示： 1、肝内、外胆管无显著扩张；2、胆囊炎，胆囊内异常信号，考虑胆汁浓缩，不除外泥沙样结石。术前用药：0.9% 氯化钠注射液100ml头孢替安针2.0givgtt2 次奥硝唑氯化钠注射液0.5givgtt2 次0.9% 氯化钠注射液250ml白眉蛇毒凝血酶针2kuivgtt葡萄糖氯化钠注射液500ml氯化钾针10mlivgtt脂溶性维生素（ II ）针2 支5%葡萄糖注射液500ml复方甘草酸苷针160mgivgtt钠钾镁钙葡萄糖注射液500mlivgtt0.9% 氯化钠注
15、射液100ml泮托拉唑钠粉针80mgivgtt2 次0.9% 氯化钠注射液250ml维生素 K 1 针4mlivgtt药物治疗分析：1、抗感染：患者术前一直使用左氧氟沙星针进行抗感染治疗。左氧氟沙星针能够有效的抑制革兰氏阴性肠杆菌，但是对可能致病的厌氧菌作用效果差。但是治疗5 天，患者各项生命体征平稳，无发热、血象正常，提示感染局限，抗感染治疗有效，并为择期手术提供了条件。今日更换头孢替安和奥硝唑氯化钠联合抗感染。胆囊切除手术为类切口手术，手术部位最可能的病原菌为肠道杆菌科细菌 (大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌)和厌氧菌（如脆弱类杆菌） ，还包括切口部位皮肤表面定植的葡萄球菌，故而术前用药应
16、考虑覆盖以上细菌。头孢替安是广谱的-内酰胺类抗菌药物，能够有效的覆盖革兰氏阴性肠杆菌和手术切口部位的葡萄球菌，而奥硝唑则可以覆盖可能致病的厌氧菌，二者联合使用，能够起到很好的抗感染作用。但是，该患者有肝功能的损害，奥硝唑则主要通过肝脏代谢，有可能增加肝脏毒性。而患者术前一直使用了左氧氟沙星抗感染治疗，且效果良好，故而，药师认为术前换用抗菌药物无必要。此例患者感染性疾病诊断明确，术前一直进行抗感染治疗，故不属预防用药范围，则术前没有必要依据 “38号文 ”建议给予 “二代头孢菌素 ”+奥硝唑联合预防感染。2、补液。患者手术前一天共补液2400ml 。此患者无大量体液丢失的情况，给予每日生理需要量
17、20002500ml 液体即可，同时给予脂溶性维生素、氯化钾、钠钾镁钙葡萄糖注射液、等补充电解质和维生素，补液支持方案合理。3、抑酸。患者有胃管植入行胃肠减压，给予泮托拉唑钠针抑制胃酸防止应激性溃疡发生。泮托拉唑能够特异性地作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的H-K ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌，主要用于：消化性溃疡出血；非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤和应激状态下溃疡大出血的发生；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。2012 年 12 月 1 日患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊呈炎性改变，胆囊壁水肿，较厚。解剖胆囊三角，以可吸收
18、夹及钛夹处理近端胆囊管及胆囊动脉，离断，顺行剥离胆囊，取出胆囊。充分止血、冲洗、吸引干净，查无出血后结束手术，术后安返病房，标本送病理。术后给予一级护理、心电监护，抗感染、止血、补充水电解质、营养支持等综合治疗。抗感染药物继续选用头孢替安和奥硝唑针，术后当日补液 2650ml，补液量合适。2012 年 12 月 3 日患者术后第 2 天，切口疼痛减轻，无特殊不适，给予拔除腹部引流管并停止抗菌药物预防使用，停止白眉蛇毒凝血酶输注；嘱患者家属给予患者翻身叩背护理以防止坠积性肺炎发生，按摩下肢防止深静脉血栓形成。2012 年 12 月 5 日患者切口愈合良好，无疼痛，饮食正常，停止脂溶性维生素、葡萄
19、糖和氯化钾输注。但患者今日有轻度咳喘症状，稍感胸闷，听诊双肺可闻及哮鸣音，查胸片示：支气管炎。给予抗感染治疗，同时给予化痰药物雾化吸入治疗。用药：左氧氟沙星氯化钠注射液0.6givgtt qd0.9%氯化钠注射液10ml氨溴索粉针60mg压缩雾化吸入bid布地奈德混悬液1mg用药分析：患者出现肺部感染，考虑为院内获得性。院内获得性肺炎致病菌多数为革兰氏阴性杆菌，治疗上宜选择具有杀菌作用的-内酰胺类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物。左氧氟沙星为呼吸喹诺酮类抗菌药物，用于呼吸道的感染，能够有效的覆盖医院获得性肺炎常见的致病菌：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、粘质沙雷氏菌、大肠埃希菌、肺炎克
20、雷伯杆菌、流感嗜血杆菌以及肺炎链球菌等，如果能够证明或者怀疑有铜绿假单胞菌感染，还应联合使用抗假单胞菌的 -内酰胺类药物进行治疗。氨溴索为一粘液溶解剂，能够增加呼吸道粘膜浆液腺分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度；能够促进呼吸道内粘稠的分泌物排出，减少粘液滞留，能够溶解分泌物。氨溴索还具有促进肺表面活性物质分泌，增加支气管纤毛运动的作用，显著促进排痰，故而能够有效改善呼吸道症状。布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，与氨溴索针合用能够促进分泌物排出，改善呼吸道症状。2012 年 12 月 6 日患者切口愈合良好，无疼痛，饮食正常。昨日患者出现轻度咳喘症状，稍感胸闷，听诊双肺可闻及哮鸣音，
21、查胸片示：支气管炎。给予左氧氟沙星注射液进行抗感染治疗，今日自觉症状无缓解，加用头孢替安针抗感染治疗，同时加用多索茶碱针改善患者喘息等呼吸道症状。用药：5%葡萄糖注射液 250ml多索茶碱针0.3givgttqd0.9% 氯化钠注射液100ml头孢替安针2.0givgttbid用药分析：1、多索茶碱针的使用：多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，为一种支气管扩张剂，可直接作用于支气管，通过抑制支气管平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。该患者咳嗽咳痰明显，且伴有中度喘息，故而给予多索茶碱针解痉平喘。用药监护：茶碱类药物在使用中个体差异较大，需视患者病情变化选择最佳剂量和用药方法
22、，并监测血药浓度。对于有甲亢、窦性心动过速、心律失常的患者用药，医师需格外注意。严重心、肺、肝、肾功能异常者以及活动性胃、十二指肠溃疡者慎用，急性心肌梗死以及对多索茶碱及黄嘌呤衍生物类药物过敏者禁用。同时需注意用药期间不能同时饮用含咖啡因的饮料或食品。需注意，本例患者使用了左氧氟沙星进行抗感染治疗，当与多索茶碱合用时，需减少多索茶碱的用量。因多索茶碱等茶碱类药物的代谢主要是通过肝脏 CYP1A2 完成，而氟喹诺酮类药物对肝药酶有不同程度的抑制作用，影响了茶碱在肝脏的代谢，降低了茶碱的清除率、延长了半衰期，使此类药物在体内的血药浓度升高。故而对于本例患者，用药期间应密切观察患者的反应，如出现严重
23、心律失常、阵发性痉挛时，应立即停止用药，待症状消失后方可减量使用。2012 年 12 月 10 日患者生命体征平稳，神志清，精神可，切口愈合良好，于今日拆线。咳嗽、胸闷等症状均较前好转，治疗同前。2012 年 12 月 12 日患者生命体征平稳、神志清、精神可，无特殊不适，于今日出院。药 物 治 疗 总 结一、治疗过程总结患者周娜，女，30 岁，以“间断右胁疼痛1 月，加重伴身目黄染2 周”为主诉入院。患者1 月前因剖腹产后出现右胁疼痛剧烈，在当地诊所诊断为“胆囊炎 ”，给予左氧氟沙星注射液及奥硝唑针联合静滴 8 日，疼痛稍减， 但其后出现进行性身目黄染，小便黄， 至我院门诊查彩超示：胆囊炎，
24、 TBIL ：158ummol/L ， ALT ： 401u/L ， AST ： 285u/L 。为求进一步诊治，收入院治疗。入院诊断：1、药物性肝炎， 2、胆囊炎。入院后给予“左氧氟沙星注射液”进行抗感染治疗，并给予“泮托拉唑钠针”抑制胃酸分泌、 “复方甘草酸苷针、还原型谷胱甘肽针”进行保肝退黄治疗，同时给予氨基酸、电解质以及维生素等营养补液支持。于入院后第6 天行“腹腔镜胆囊切除术”，术前给予“头孢替安针”和“奥硝唑注射液”联合预防感染，术后第2 天停止抗菌药物使用，术后第4 天停止维生素、葡萄糖和氯化钾的使用，但患者出现了轻度的咳喘症状、稍感胸闷，听诊双肺可闻及哮鸣音，胸片提示有支气管炎
25、，故又给予“左氧氟沙星注射液”和“头孢替安针”联合抗感染治疗，给予氨溴索雾化吸入以促进排痰，给予多索茶碱针平喘解痉，缓解呼吸道症状。患者经过治疗，生命体征平稳，各项检查指标正常，无特殊不适，于入院16 天后痊愈出院。二、药物治疗分析急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中 9095% 由胆囊结石引起， 510%为非结石性胆囊炎。 急性胆囊炎的危险因素主要有蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等，短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可诱发急性胆囊炎。急性非结石性胆囊炎的危险因素则主要有大手术、严重创
26、伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。本例患者超声可见胆囊内泥沙样结石，为急性结石性胆囊炎。根据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版），急性胆囊炎的治疗可包括抗感染以及手术治疗。引起胆道系统感染的致病菌中，革兰氏阴性细菌占2/3，前三位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，而阳性细菌主要包括粪肠球菌、屎肠球菌和表皮葡萄球菌，部分患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。抗菌药物的选择应能够覆盖以上细菌，以二、三代头孢菌素类和氟喹诺酮类药物为首选。本例患者先后给予左氧氟沙星、头孢替安、奥硝唑等进行抗感染治疗，选药合理。但是患者手术前进行了6 天的抗感染保守治疗，治疗效果不好
27、，转为手术治疗。手术治疗前，患者体内抗菌药物的浓度能够有效覆盖可能侵入的病原菌，且所选药物对可能的致病菌能够很好的覆盖，故而无需更换抗菌药物达到预防用药目的。另外，患者入院前曾使用“左氧氟沙星”和“奥硝唑”进行抗感染治疗，但随后出现了黄疸，肝功能检查提示肝损害。而“左氧氟沙星”主要经过肾脏代谢，故而考虑“奥硝唑”致肝损害的可能性大。药师考虑手术前换用“头孢替安”和“奥硝唑”联合预防用药无必要，且有加重肝损害的危险。由于手术前给予了患者插胃管胃肠减压以及禁食处理，故而给予维生素、电解质、氨基酸等支持治疗。患者手术前后均给予了泮托拉唑针预防应激性溃疡的发生，但本例患者所患病症不属应激性溃疡预防给药的适应症，药师觉得泮托拉唑用药无必要性。患者术后发生了医院获得性的肺部感染，给予抗菌药物进行抗感染治疗，同时给予多索茶碱、氨溴索等对症治疗，用药过程中，提醒医师注意多索茶碱和左氧氟沙星联合用药时的给予剂量问题，以减少多索茶碱堆积引起的毒性反应。三、药学监护1、左氧氟沙星因其特有的光敏性，用药时需向患者嘱咐避免日光下过多照射发生日光性皮炎。2、患者存在肝损害，需根据肝功能损害程度计算合适的给药剂量。3、治疗过程中，应定期进行肝、肾功能检查。四、出院继续用药方案无需用药临 床 带 教 老 师 评 语药 学 带 教 老 师 评 语