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1、医疗保险第三方支付的弊端及改进措施浅析中国社会发展战略2oov年第4期医疗保险第三方支付的弊端及改进措施浅析.晏荣一,第三方支付方式的弊端医疗社会保险的费用支付,是指医疗社会保险机构作为付款人,代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用,对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿.会医疗保险因为其自身的特殊性,支付方式也不同于其他的社会保险,是由社会保险机构作为介于医疗保险参与者即医疗资源的消费者,患者与医疗服务提供者之间的第三方来支付全部或部分医疗费用.这样的制度设计是想克服以下两个倾向:医疗服务的需求方即患者过度的医疗需求,医疗服务提供者为了经济利益人为地增加医疗供给.这两种倾
2、向都会造成医疗费用上升,医疗资源社会资源浪费的现象.但是,这种制度设计还是产生了经济学家阿罗()首先提出的道德风险(M.ralHazard).很多人认为,这种道德风险正是导源于第三方支付这一制度.原因在于以下几个方面:4O从患者方面来说,首先,出于对自己生命和健康状况的关心和忧虑,患者在本能上对医疗服务的质和量有越高越好,多多益善的主观愿望.一般人由于缺少医疗与健康的专业知识,掌握的信息与医方相比处于严重的信息不对称状态,在医患关系中天然地处于弱势地位,更加剧了这种心理.患者不仅对自己的病情不太了解,对许多其他的医疗服务信息,如医疗服务和药品的收费标准,医生用药和治疗处理情况,医院治疗,诊断质
3、量的统计数据,医生的专业水平等信息的掌握也很缺乏.另一方面,第三方支付带来一种不需要自己埋单,而由其他人付费的假象,客观上会促使人们扩大医疗需求;或者,即使知道医疗费用中有自己缴纳的部分,还是会产生搭便车的心理,甚至出现大量一人投保,全家吃药的现象.这社会发展战略是因为我国目前的医保覆盖范围还比较有限,参保人员的直系亲属生病后会出现冒名就医或参保人员假装生病而骗取医疗服务的现象.而医保机构的安全政策侧重于对就诊项目和药品目录的控制,对社会医疗保险道德风险的处罚力度不够,参保者只要口头表述生病情况就可得到医疗服务.从医疗服务提供者即医院方面来看,易出现供给诱导需求的现象,即医疗服务主体(特别是医
4、生)为了自身目的而在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的过度服务的行为.这些服务往往是在患者完全拥有信息时不会购买的.另一方面,由于我国目前大多数实行的是按服务项目付费的支付方式,同时医生的收入是与他(她)对医院创收贡献直接相联系的,客观上使得医生和医院有增加患者检查,诊断次数,把小病当成大病,重病来医的倾向,易产生医院内部人控制和医生权力寻租现象.我国履行第三方支付职能的是作为国家机关的社会保险部门,其人员按国家机关单位编制,工资,福利等由国家财政发放,与医疗保险基金的保值,增值,损失等没有直接关系,这使得医保基金的管理人员主观上缺乏必要的责任心.加上医疗保险的特殊性,医保基金的管理人员
5、往往缺乏必要的医疗技术与知识,不能对医方滥用医疗资源的行为作出正确,及时的判断,监督力度不够,造成了道德风险愈演愈烈.个别医疗机构,医生利用专业知识和管理上的漏洞骗保的现象时有发生,造成了严重的不良社会后果.例如,深圳就发生过某医院烧伤科医生朱某利用对两起工伤事故的治疗骗保161万元的恶性案件.性二,第三方支付方式的必要表面上来看,第三方支付方式带来了上述诸多风险,但是并不能因噎废食,取消这一制度,那样只会产生更多的问题.有研究者认为,在社会医疗保险关系中存在两种博弈,这两种博弈的地位是不同的.一种是医保机构与医院之间的博弈,另一个是医生与患者之间的博弈.由于医生的博弈行为在很大程度上受到医院
6、激励机制的驱动和影响,而医院激励机制的设计在很大程度上受制于医保机构与医院之间的博弈,因此,把前一个称为主博弈,把后一个称为次博弈.他们认为,正是因为博弈的某一方在信息占有方面的不平等,导致了他们各自不同的地位.而第三方购买的出现在很大程度上改变了医疗服务市场上的博弈形式,使博弈双方的信息拥有量更加趋向于对称和平等.第三方购买实际上体现的是支付方式的一种根本转变.由于我国目前采用的仍然是报销制,即吴传俭.社会医疗保险道德风险博弈与防范措施研究J,医学与哲学(人文社会医学版),2006,(7):4950.朱生伟.供给诱导需求:医疗改革中被忽视的问题J.社会保障制度(人大复印报刊资料),2006,
7、(9)(原载中南民族大学人文社科版,2006,(3):112115).傅剑锋.两起工伤病例多收161万天价医疗黑洞吞噬社保基金N,南方周末,第1191期第12版.谢子远,鞠芳辉,郑长娟.第三方购买:医疗服务市场化改革的路径选择及其经济学分析J.社会保障制度(人大复印报刊资料),2006,(4)(原载中国工业经济,2005,<11>:5158).谢子远,鞠芳辉,郑长娟.第三方购买:医疗服务市场化改革的路径选择及其经济学分析J.社会保障制度(人大复印报刊资料),2006,(4)(原载中国工业经济,2005,<l1>:5l一58).4】中国社会发展战略)2007年第4期患者看
8、完病付了全款后再到医保机构去报销,医保机构并没有尽其应当尽的第三方支付职责.这样就把患者置于了必须与医疗机构以及医保机构进行双重博弈的境地.而无论单个的患者与上述两方的任何一方进行博弈,都由于既缺乏相关的专业技术知识,又缺少联合起来的组织力量而无力与其中的任何一方进行较量,这样他们就处于天然的劣势地位,他们的正当利益就会很容易受到伤害.而真正的第三方支付可以起到规范和净化医疗服务市场的作用.真正的第三方支付是医保机构直接与医疗机构进行结算,这样可以克服本文第一部分描述的报销制度下的两种倾向,即患者对医疗服务过度需求的倾向和医方为了自身的经济利益向患者提供过度医疗服务的倾向.笔者不完全认同许多研
9、究者认为的正是第三方支付制度引起了社会医疗保险中的道德风险这一观点.制度的制定是为了抑制人性中的恶的倾向.第三方支付制度的设计本意正是要克服这两种倾向.任何一种制度都不可能是完美的,由于历史和实践的原因都会存在这样那样的问题.笔者认为,与第三方支付相关的配套设施和制度不完备,设计存在漏洞,才会导致或者说加剧这种风险.在医疗保险社会化的今天,并且由于医疗服务的特殊性,不可能取消第三方支付这一制度,我们能做的是发现存在的问题,挖掘深层次的原因,寻找可能的改进措施,使这种悖论或者说这种两难困境带来的危害尽可能最小化,使之更好地发挥应有的作用.42三,对第三方支付方式的改进措施第一,既然社会医疗保险中
10、存在的是博弈关系,道德风险产生的原因之一即是博弈风险低,那么,改进的措施之一即是增加博弈成本,加大惩罚力度.例如可以对参保者的社会关系信息进行筛选,确定与可以通过行使道德风险获益的人员,重点监测这些人的就诊记录,尤其是定点卫生服务机构内部参保人员的就诊情况;加大博弈成本,降低获益的期望,例如可以采取如果单次就诊非合理费用达到一定比例,则对剔除非合理费用之后的费用按照低比例报销或不予报销,当获益与成本比例达到一定额度后,参保者的获益期望将会明显降低,最终会放弃道德风险博弈.除了增加针对患者的博弈成本,增加医院的成本也是势在必行的.例如,对故意增加患者诊疗费用,骗取医保费用的医疗机构除了取消其定点
11、医疗机构资格外,还应当追究其法律责任,对有相关责任的医生也应当追究相应的责任.惟有如此才能遏制医疗服务提供方恶意骗保的倾向和行为.第二,改变现有的支付方式.我国目前普遍实行的是按服务项目付费与事后报销制.这种方式的优点是实际操作方便,适用范围较广.但由于医院的收入同提供医疗服务的项目多少有关,医方有提供过度服务吴传俭.社会医疗保险道德风险博弈与防范措施研究J,医学与哲学(人文社会医学版),2006,(7):495O.社会发展战略的动机,医疗费用难以控制,医保机构的行政管理成本高,易造成医疗资源的浪费,并会直接有损于患者的正当利益.改革的方向应该是总额预算制,并逐步建立按病种预付制度.所谓的总额
12、预算制是由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付.只要合理确定医院的年度预算,那么它就有助于医保机构较好地控制医疗费用.而按病种预付制是指,将住院病人的疾病分为若干组,每种又根据疾病的轻重程度及有无合并症,并发症分为若干等级,对每一组的不同级别分别制定价格,按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付.在最早实行按病种预付制的美国,有许多实证研究表明,这种方式有助于医院降低成本,尤其是会促使医院减少患者的住院时间,例如,于良春,李丽在文章中引用了美国学者古特曼和多布森(Guterman&Dobson),范格拉斯和霍洛韦(Feinglass&Hollowa
13、y),德斯哈奈思(Deshamaiseta1.)等人的研究成果,指出几乎所有的研究都发现,在支付方式改变的数年后,住院时问比实行按病种预付制以前缩短了1/5到1/4,但同时又不会导致医疗服务质量水平的下降;而且,我国南通市,镇江市,淄博市对阑尾炎,正常分娩实行的按病种收费的改革试点也表明,医疗服务的质量没有下降,资源浪费得到了控制,医院也获得了合理的收益.第三,医药分开,这也是医疗改革的方向之一.实行医药分开的原则可以从源头上杜绝医生吃回扣的现象,防止医生给病人开不必要的贵药,新特药,从而可以达到减轻患者的经济负担,控制医疗费用的增加的目的;同时,这也是维护患者健康,防止医源性疾病增加的间接手
14、段.长期以来,药品收入在我国医院的收入中占有大部分的比例.有调查表明,我国城市大医院的收入中至少有50%是药品收入,而中小医院和乡镇医院,这个比例甚至达到80%以上.所以,有研究者主张社会医保机构可以尝试自设药房,以降低道德风险发生的机率.但是,笔者认为这不是很好的解决办法.因为一方面,医保机构从本质上来说不是赢利性的或商业性的机构,如果要它从事这种至少是半商业性的活动,极有可能出现医保机构产生并追求自身经济利益的倾向,难免会出现逐利化趋势;另一方面,医保机构本身由于没有这方面的相关人才,要实行这种方式势必会增加很多成本,即使是使用原有医疗机构的医药人员,也可能会出现诸多问题,例如,人员隶属关
15、系主观上的混乱.可行的方法只能是实行医药分开,医保机构加强对院方的监督,控制医疗费用的上升.第四,加强国家与政府的责任,强化监管力度.医疗卫生事业是关系到广大人民群众生命和健康的特殊事业,它更多具有的应该是社会性,福利性,其提供的服务具有准公共产品的性质,不能采取完全的市场化策略,国家和政府在其中要承担起必要的责任.有学者甚至提出医院应将所有的收入全部上缴国家,而医院的所有支出则由政府中启原设;一一一一其分及啪的一一一一蚍诅一一一一一凇一一一一一一一一黻姗瓣脚中国社会发展战略2007年第4期职能部门编制预算,全部由政府承担的想法.在笔者看来,这种设想由于根本违反了市场经济的规律(虽然在医疗市场
16、中不应该走完全市场化的道路,但是完全不考虑市场的因素,在市场经济的大环境下,也不是适当之举),可能也不是可行的办法.政府能做的也许只是监督与调控,如指导建立医师行业协会,建立医院等级分类体系,对医院和医师实行等级,信誉等评价,对违反规定的人员或机构实行降级,直至吊销从业资格等惩罚措施,甚至诉诸法律手段来解决;建立医疗服务信息(特别是服务质量信息)的公开披露制度,减少医保机构及患者搜集相关信息的成本,以对医院这一医疗关系中的强势一方进行有效的监督提供制度上的可能和便利.其中,应当大力倡导医师协会发挥有力的行业监督与规范作用,这不仅有利于提倡医生的自律精神,更有助于外部约束机制的建立健全及作用的更
17、好发挥.医师行业协会由于是由具有专业知识的医生组成,在对医院,医生进行监督时不会因为缺乏相应的专业技术知识而束手无策,或者被某些不法医生,医疗机构蒙混过关.第五,医保机构应当建立有效的监督管理机制,应当培养,吸收,任用既懂保险与管理知识,又具有相关的医疗技术知识的复合型人才,从而使医疗保险管理人员能够从医疗服务的环节就清楚而熟练地了解医疗服务的质量,数量,费用收取等是否合理,以便有效减少因为信息不对称而产生的道德风险.四,结语第三方支付制度的改革应当是与整体的医疗改革进程相一致的.要建立真正,有效的第三方支付制度,必须有上系列的相关制度与完善的设施,否则很难实现其制度设计的本意.另一方面,第三方制度作为社会医疗保险的一个有机组成部分,它的完善又会有利于医疗保险制度的整体改革推进.中国共产第十七次全国代表大会的报告称,要建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平,要建设医疗保障体系,以保证全体人民病有所医.这为今后医疗卫生体制的改革与发展,包括第三方支付制度的完善,提供了一个良好的制度环境和政策背景.显然,社会医疗保险制度的完善,医疗资源的公平分配,配置的实现还有很长的路要走,而真正有效的第三方支付的完善也不是一朝一夕可以完成的.在实践中必须大胆创新,适当试点,谨慎推广,直至全面有效地在全国范围内实施,以造福人民,服务社会.生)(作者系中央党校社会学专业硕士研究