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轮 椅 处 方姓名 性别 年龄 职业 住址 联系电话 残疾类型使用者类型成年人、儿童、幼儿、下肢截肢者轮椅的类型普通型、前轮驱动型（室内用）、单手驱动型（左、右）、下肢截肢用轮椅、竞技用轮椅驱动方式手动（双轮、单轮：左、右）电动（手控、颊控、颏控、气控）其他座席宽度 cm；高度 cm；深度 cm大轮规格 cm，轮胎（充气，实心）脚轮规格 cm，轮胎（充气、实心），脚轮锁（要，不要）靠背普通型、可拆卸式，后倾靠背（半倾、全倾）可开式靠背（要，不要），头托（要，不要）手轮规格 cm；普通型、推把（水平、垂直、加粗）扶手长扶手、短扶手；可卸式（是，否）、扶手垫（要，不要）脚托固定式、抬起式、分开式、可卸式、左右（分别、共用）；脚跟环（要，不要）、脚踝带（要，不要）、脚缓冲器（要，不要）腿托横跨两侧式、两侧分开式车闸凹口式、肘节式、延长杆（右 cm，左 cm) 、运动用可卸式颜色轮椅架（ ）色；座位（ ）色附属品座垫 靠背垫 扶手垫 轮椅桌 安全带特记事项处方者 日期 年 月 日