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1、*医院针刀治疗知情同意书患者姓名：科室：年龄：床号：性别：住院（门诊）号：诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。2、过
2、度紧张或疲劳造成晕针。3、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。4、因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。5、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。6、术后针眼感染。7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。8、可能需要多次手术治疗。9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。10、其他：。若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。术后若患者不遵照医嘱，可能影响效果。手术/操作志愿申请及授权委托部分：/经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者或家属签字：经治医师签字：年月日年月日