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1、左心室收缩功能评估,黄建华 惠州市第一人民医院麻醉科,心室功能评估,定性VS定量评估 整体VS局部功能 收缩VS舒张功能 左室和右室功能,目标左室收缩功能评估,回顾目前技术应用和缺陷 介绍新技术,左室功能障碍导致急性和慢性心功能衰竭,影响2-3%的人数* 年龄65岁患者最常见的住院原因 * 心源性猝死的常见原因 每年医疗费用700亿美元 *Krumholz, Am Heart J 2000;139:727.,理想的检查,不依赖负荷 不依赖空间位置 不受心脏外运动的影响 自动量化 精确和可重复性 能鉴别整体或局部功能的细微变化 容易操作 左右心室都适用,不幸的是，缺少这样的监护,收缩功能指标,短
2、轴缩短率 (FS%) 面积变化分数(FAC%) 射血分数(EF%) 二尖瓣环下行速度 等容收缩期左心室内压力上升的速率 圆周缩短速度(Vcf= FS/ ET) 组织速度成像技术 应变成像技术 多普勒 二维斑点追踪技术 每搏输出量和心输出量 室壁节段运动异常,左室射血分数是反应左室功能最重要的指标之一,预后 治疗 诊断,经胃乳头肌短轴视图食管中段四腔视图,正常EF%,其他视图食管中段两腔,左室射血分数目测评估,主观性 经验，经验，经验 对照，对照，对照 视觉EF与解读专家有良好的相关性,短轴缩短率,二维成像/M型-定量 左室舒张末期内径-左室收缩末期内径 X100 左室舒张末期内径 正常：28%
3、 局限性： 负荷依赖 节段功能障碍 几何图像推测太多,面积变化分数(FAC%),大部分左室每搏输出量 是短轴收缩的结果 FAC%正常：46% 左室舒张末期周长-左室收缩末期内径 X100 左室舒张末期周长,自动边缘检测自动前负荷和左室功能评估,单面椭圆体/面积-长度方法,几何图像假定心室是椭圆形或子弹形,辛普森法/双平面法-ASE/SCA推荐,左室分割成许多相同高度的圆桶，用圆柱体的双倍直径计算它的容量 优点：大多几何图像不用推测,舒张期-通过小梁 收缩期-超过小梁 超声心动图测量的射血分数一般低于CT/MRI/血管造影术测量的射血分数,整体收缩功能,二维成像技术的局限 成像特征：心内膜确定
4、-超声的物理：脱落，声学，声影，反射 -解剖血因素：心内小梁形成 -技术因素：超声工作人员 -仪器设备：增益，灰值范围，传感器频率 2.左室腔的透视收缩 经食管超声心动图特有的长轴视图,用对照超声心动图提高心内膜的确定,色彩动力学与图像造影,自动组织成像,整体收缩功能的局限性,当收缩模式不同步或者不对称时，从复杂的视图整合数据就很困难 -传导受阻 -同步节律 -二尖瓣关闭不全，心肌缺血 -动脉瘤,早期一代三维成像,3-D超声心动图能测量更精确的形状和两心室的容积,与放射性核素血管造影有很大的相关性 Nosir Y, et al. Circulation 1996,优点：比2-D更精确，最小几何
5、图像推测 缺点：成像质量，分辨短暂，节律，耗时,多普勒为基础的左心室 收缩功能指标,多普勒建立收缩功能指标,心输出量和每搏输出量(SV) SV=孔的横截面积X通过孔流量的 速度时间积分 CSA=横截面积 VTI=速度时间积分,左室流出道和二尖瓣膜每搏输出量的测量,血流应为层流超声波和血流的角度小于20度,TEI指数（心指数）：,TEI=等容收缩期+等容舒张期/心室射血时间,TEI指数,多普勒测量 无几何图像推测 依赖负荷少 TEI越高功能越差 需要精确的等容舒张 时间和射血时间 正常左室TEI为： 0.470.05,左心室压力上升速率(dP/dt),dp/dt是左心室等容收缩 的第一衍生物 收
6、缩期非射血相-测量收缩性比射血相更少依赖负荷,组织多普勒更容易追踪室壁节段运动和收缩心肌肥厚高幅度，低速度组织信号,二尖瓣环运动-组织多普勒成像整体左心室收缩功能,二尖瓣环在收缩期向左室心尖运动，与心室长度缩短程度成比例 正常运动是8mm，平均值122mm 二尖瓣环运动8mm诊断射血分数少于50%有98%灵敏度和82%特异性,新的成像方式,二维斑点追踪 -应变 扭转,二维应变成像-斑点追踪,心尖二维径向应变,纵向应变和 位移,顺时针和逆时针心底和心尖扭转“扭转指数”,心尖,心底,整体左心室收缩功能,临床上所有评估整体左心室收缩功能方法都依赖于负荷 前负荷和后负荷改变影响射血分数但不影响收缩性,
7、整体左心室收缩功能,所有检查整体功能技术的缺陷 节段功能障碍-没有评估 瓣膜功能障碍-中度到重度二尖瓣返流的心室功能也看起来很好 心室相互影响-严重左室衰竭影响右室收缩功能 心包影响,局部（节段）左心室收缩功能,左室节段解剖,超声心动图示局部室壁活动异常与心肌冠状动脉供血是紧密相连的,冠状血流分布,局部（节段）左室收缩功能,收缩期节段室壁运动 1.室壁肥厚 2.心内膜内向运动 正常左心室各节段心内膜内向运动并不完全是同步，收缩从心底到心尖,前壁-下壁-间壁运动机能减退,局部左心室收缩功能,二维成像定量 单个左室壁节段收缩分级 早期三个水平：基底，中央，心尖16个节段 现美国超声协会分17个节段
8、包括心尖帽,局部左心室收缩功能,数字评分系统 室壁运动 评分 正常 1 中度运动机能减退 2 严重运动机能减退 3 运动不能 4 反常运动 5 动脉瘤 6,局部左心室收缩功能,室壁运动指数=室壁运动评分总和除以节段数 正常室壁运动指数 ：1 通过灌注成像和尸体解剖发现室壁运动指数 与心脏缺血、梗死有很大相关性 室壁运动指数 1.7表明灌注量少于80%,局部左心室收缩功能,急性局部室壁活动异常假象 横截面积改变 心脏平移运动 心肌脱落 传导异常 图像判读失误,组织同步成像 （TSI),TSI是以组织多普勒成像技术为基础 在心肺复苏（心衰同步治疗）很有帮助,左前降支阻塞后心肌缺血,多普勒组织成像心肌运动速率梯度 收缩期心肌增厚指标,