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1、编号： HLB-ZLBZ-011-03制定日期： 2015-12 修订日期： 2018-09-01高邑县医院修订版次： D-03共 3 页护理文件书写质量考核标准执行日期： 2018-09-10检查部门：检查日期：检查人：项目结构（2 分）质量标准有符合医院实际的护理文件书写实施细则分值2使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外) 2患者信息填写完整、准确1新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记录 3 次体温、脉搏、呼吸， 危重、术后 3天患者，每2日 6:00、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录4次发热患者（体温 37.5 ）每日测 呼吸
2、，连续测至体温正常 3 天4次体温、脉搏、2一般患者每日6:00 、 14:00 测 2 次体温、脉搏、呼吸1体手术患者术前晚 18:00 加测一次，手术日数标记正确 在 40 -42之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。各种特殊标记绘制正确111温单入院时测量患者身高有记录（ 入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测） 7 岁以下患儿免测）1124分住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录 入院时测量患者体重有记录住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录221过程(96 分）根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必 须记录 24小时出入量（不足 24 小时的注
3、明小时数） 出入量与重症护理记录出入量相符患者大便次数，时间以前一天 14:00 至当日 14:00， 记入当日的大便栏内，与草底一致。药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试111当天，以后体温单逐页第一天显示， 纵向顺延记录。脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确多个过敏药物的，21医嘱单9分6分打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹 清晰，无涂改。患者信息填写完整、准确医嘱用法开具正确医嘱执行及时、正确签名符合病历要求药敏试验结果标记及时、正确入院护理评估单在入院、转入 4 小时内由责任护 士或值班班护士完成按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项 评估有药物过敏史者，写明
4、药物名称，并在体温单上录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入1112212222项目质量标准护理记录单楣栏项目、页码填写完整，无漏项分值15分4分记录时间具体到分钟字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名 未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名入院告知书楣栏项目齐全，字迹清楚无涂改 告知完成后填时间，由患者或家属认可签字121223患者入院、转入2小时内进行自理能力评估并记录1分10分复评符合要求，评分与实际相符入院评估存在跌倒/坠床风险的建立跌倒因素评估单评分 3 分者每周复评一次患者病情 、用药变化及时评估并记录 评估因素与病情相符，总分计算正确 跌倒 /坠床高风险患者预防措施与病
5、情相符坠/床危险222222过程（ 98 分）8分6分3分压疮评估评分18分者，建立压疮危险因素评估记录单入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相 符。评分 12 分的患者，病情变化时再评估；评分12 分，每周最少评估两次；评分 9 分，责任护士每天 评估一次；患者病情变化时随时评估。压疮高危患者有预防措施，措施与病情相符凡带有导管者均实施导管评估，评估5分的，使用导管危险因素评估单若评分 5-8分，每周评估 1 次，评分 9 分，应每天评估 根据患者病情变化、 管路的增减等实施再评估， 直至导管 拔出、患者出院或死亡所有风险评估单项目填写齐全，字迹清楚无涂改评估者签全名， 有患者或家属
6、签名222222221特级、一级护理病人 24 小内时完成护理计划， 护理计划3与实际相符，体现专科化、个体化，并根据病情变化及时 2分修改重症护理记录15分对护理计划及措施及时进行效果评价并记录重症护理记录时间，具体到分钟实时记录，已做治疗 1 小时内完成记录，未做的治疗不能 提前记录一般情况不补记记录，抢救时可在 6小时内补记依据病情变化和护理过程随时记录， 间隔时间最长不超过 2 小时出入量如实填写，记录准确重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量， 8:00 后 停重症护理，不足 2小时且病情平稳者，总结及出入量可忽略不计入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记 录、体温单三
7、者应一致211211111结果（2 分）总分(100 分)质量标准“病情及措施” 栏内容应描述简明扼要、 突出重点，使用 医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化手术患者，应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、 意识、伤口与引流情况抢救患者，记录抢救时间、抢救经过（用药及病情变化）、 抢救结果患者死亡，应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间 签名符合要求，无漏签电子病历书写的，护理记录应规范，无不当的复制、粘贴、 缩写等，无错字电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印，放 入病历中应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：分值2111112注： 1.符合要求者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；所抽病历不涉及 该项目，在检查结果栏内用“ NA ”表示。2.应得总分 =总分 -未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和；得 分百分率 =实得总分 /应得总分 100% 。3