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康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：职务：年 月 日 个人基本信息表姓名：编号性 别 1 男2 女出生日期身份证号本人电话联系人电话民 族 1 汉族 2 少数民族型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4AB 型 5 不详户籍类型 1 农业 2 非农业文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险2 城镇教师基本医疗保险6 全公费 7 全自费 8 其他支付方式 5 商业医疗保险药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺疾病年 月/ 确诊时间年 月/ 确诊时间年 月既往史手 术 1 无 2 有：名称 1外 伤 1 无 2 有：名称 1输 血 1 无 2 有：原因 1时间时间时间/ 名称2/ 名称2/ 原因2时间时间时间父亲母 亲子 女家 族 史兄弟姐妹遗传病史1 无 2 有：疾病名称