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1、2-1定点医疗机构编码：000000000科别：眼科 病历号 00001 xxxx年xx月xx日姓名张XX性别女年龄58岁 临床诊断：结膜炎过敏试验： R：左氧氟沙星滴眼剂 5ml1支 1支 每次1滴, bid, 点双眼氧氟沙星眼膏 3.5g1支 1支 适量, qd, 涂双眼医师签名（盖章）：XXX金额： 审核/调配签名（盖章）： 核对/发药签名（盖章）： 答题要点：1. 白天早、中用左氧氟沙星滴眼剂2次。2. 晚上用氧氟沙星眼药膏1次3. 眼膏的用法：挤出线状，放入沟中，不要触及眼睛，转几次眼球。4. 眼药水的用法：将下眼睑向下拉，靠眼睑沟，滴入适量，用手指请按鼻侧眼角12分钟。2-2定点医
2、疗机构编码：000000000科别：神经内科 病历号 00001 xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男 年龄69岁 临床诊断：结膜炎过敏试验： R： 左氧氟沙星滴眼液 24.4mg/5ml 1支 适量, tid, 外用 玻璃酸钠滴眼液 0.1%/5ml 1支 适量, tid, 外用医师签名（盖章）：XXX金额： 审核/调配签名（盖章）： 核对/发药签名（盖章）： 答题要点：1. 核对药品名称、剂型、规格、数量及有效期。2. 按照药品说明书或者处方用法，交待每种药品的用法、用量。3. 特别交待事项：（1）左氧氟沙星滴眼液用于抗感染，玻璃酸钠滴眼液用于缓解眼部干燥。本处方同时开具两种滴眼液，使用
3、时应滴过一种后，间隔510分钟以上再滴另一种。（2）滴眼剂用药指导：滴药时头应后仰，用手将眼睑下拉，将滴瓶口靠近，滴入眼液23滴，闭眼，转动眼球。若同时使用几种眼药，须间隔一段时间交叉滴眼。（3）用前洗净双手；用后盖紧密闭保存阴凉处；开盖后4周有效。2-3定点医疗机构编码：000000000科别：眼科 病历号 00001 xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男 年龄26岁 临床诊断：白内障过敏试验： R： 吡诺克辛滴眼液 15ml1 适量, tid, 点双眼医师签名（盖章）：XXX金额： 审核/调配签名（盖章）： 核对/发药签名（盖章）： 答题要点：1. 核对药品名称、剂型、规格、数量及有效期
4、。2. 按照药品说明书或者处方用法，交待每种药品的用法、用量。3. 特别交待事项：(1) 旋开眼药瓶的白色瓶盖，用拇指将药片压出，投入瓶中，旋紧；振摇滴瓶，使药物完全溶解，然后使用。滴眼剂在开盖后4周有效。(2) 滴眼剂用药指导：滴药时头应后仰，用手将眼睑下拉，将滴瓶口靠近，滴入眼液23滴，闭眼，转动眼球。若同时使用几种眼药，须间隔一段时间交叉滴眼。2-4定点医疗机构编码：000000000科别：XX科 病历号 00001 xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男 年龄73岁 临床诊断：沙眼过敏试验： R： 利福平滴眼液 一次1滴, 一日46次, 滴双眼医师签名（盖章）：XXX金额： 审核/调配
5、签名（盖章）： 核对/发药签名（盖章）： 答题要点：1. 操作方法：患者取坐位或仰卧位，头部向后仰，眼睛向上看，用左手拇指与食指轻轻分开上下眼睑，或用食指向下轻轻牵拉下睑，然后用滴管将眼药水滴入下穹窿内或下部球结膜上，此时将上睑轻轻提起，稍向下拉使之闭合，闭眼1-2分钟2. 药物为暗红色或橙红色颗粒、溶媒为无色澄明液体，将颗粒放入溶媒中，振摇、完全溶解后使用； 3. 滴眼，一日4次，一次1-2滴；4. 用药期间泪液呈橘红或红棕色； 5. 本品应避光，在凉暗干燥处保存。2-5定点医疗机构编码：000000000科别：XX科 病历号 00001 xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男 年龄21岁 临床诊断：结膜炎过敏试验： R： 妥布霉素滴眼液 1支 外用 氧氟沙星眼膏 1支 外用医师签名（盖章）：XXX金额： 审核/调配签名（盖章）： 核对/发药签名（盖章）： 答题要点：1. 使用眼药水或眼药膏时不可佩戴隐形眼，滴用前检查药液澄明度、色泽，发现异物或沉淀应予丢弃，不要用手触碰瓶口，以保持瓶口干净。2. 滴入过程中，瓶口不触及眼部，以防眼部细菌顺而转到药水瓶；点药后按住内眼角3分钟可以避免药水经由泪小点流入鼻泪管减少药物的副作用。3. 应先使用药水10分钟后再用药膏，这样可充分发挥每种药水的作用。