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1、韶关市中医院病历姓名 XX 针推科 XX 床 住 院 号 XXXX 首 次 病 程 记 录XXXXXXX XX：XX 患者XX，X性，XXX岁，因“头晕伴X侧肢体乏力X个月”由门诊拟“中风恢复期”于XXX年XX月XX日XX时XX分入院。病例特点1. 患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。2.
2、T：XXC，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。（气虚血瘀型）3.辅助检查：XX辨病辩证依据： 患者XX，病后导致脏腑气机衰减，损伤心肾阳气，肾阳为一身阳气之根本，心阳为气血运行、津液流注的动力，故见头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。四诊合参，本病当属中医“中风恢复期”范畴，证属心肾阳虚之证。病位在心肾，本虚之证。（心肾阳虚）患者XX，病后导致脏腑气机衰减，气虚推动无力，血行
3、不畅而瘀滞。估见面色淡白，身倦乏力，少气懒言，皆为气虚之证，瘀血内阻，血行缓慢，瘀阻络脉，故可见面色晦滞，舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。四诊合参，本病当属中医“中风恢复期”范畴，证属气虚血瘀之证。病位在脏腑，本虚标实之证。（气虚血瘀）西医诊断依据：1. XXX，慢性病程。2. 入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。3. X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。4.辅助检查：XX鉴别诊断：本病与脑出血相鉴别，两者均可有头晕头痛伴上肢乏力等症状，而前者一般无外伤史，后者可有外伤史，予头颅CT可鉴别初步诊断
4、：中医：中风后遗症 XXXX证西医：脑梗塞恢复期诊疗计划1. 针推科级护理，低脂饮食。2. 完善各项检查：如三大常规、血生化检查、胸片、B超、心电图及头颅CT等。3. 局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、按摩等。3. 5%GS250ml+舒血宁针2ml*10支 ivgtt 40gtt/M qd 以活血化瘀，5%GS100ml+参麦针100ml ivgtt 40gtt/M qd益气养阴对症治疗。5. 中医以滋阴补阳，熄风开窍为法，方用地黄饮子加减，中药拟下方：生地30 黄芪30 山萸肉12 巴戟天12肉苁蓉12 石斛12 远志10 菖蒲10麦冬10 牛膝10 五味子6 制附子6 4剂 水煎温服 日1剂（心肾阳虚）中医益气活血，祛瘀通络为法，方用补阳还五汤加减，中药拟下方： 黄芪35 丹参20 鸡血藤20 当归10赤芍10 桃仁10 川芎10 红花6地龙15 牛膝15 甘草6 4剂 水煎温服 日1剂（气虚血瘀）XXX第 2 页