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1、医院感染管理与持续改进记录本单位：科室：年度：临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主 任领导下开展工作。其主要职责是：1、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记 录在监测登记本上，并组织实施。2、 本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、 要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、 医院感染散发病例 24 小时之内报感染管理科并由经治医生及时填
2、写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。5、 发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报， 积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施， 并做好记录。6、 监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。7、 监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自 我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做 好记录。8、 遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施 工作的组织落实。9、 监测人员做好卫生员、配膳员
3、、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。5、 监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按 规定时间进行监测并记录在监测本上。6、 为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和 空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责1、 随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学 检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表， 24 小时之内报感染管理科。2 积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔 离制度执行情况。3 发
4、现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协 助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4 在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。5 对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护士职责1每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。 2对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流 行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。3 发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径， 控制蔓延。4 对本科医护人
5、员进行预防、控制医院感染知识的培训。3、 督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。4、 做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。5、 按规定对紫外线、空气、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。科医院感染管理小组名单组长：副组长：成员：一、年医院感染工作计划二、医院感染知识培训（每季度一次，新上岗、实习进修人员请注明） 培训计划（85 分为合格）月份学习内容培训对象讲课人学时考核合格率%平均成绩监考人1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记
6、录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签
7、名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它
8、）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内 地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：培训记录主题：时间：（培训类别：科内
9、地点：感染办 其它 ）讲课人：参加人员签名：学习内容（简要记录，学习资料、试卷另存）：三、空调（空气消毒机）滤网保洁记录时间空调空气消毒机签名时间空调空气消毒机签名注：手术室、检验科每周清洗一次，余科室空调滤网每月清洗，疾病流行期间每周清洗，空气 消毒机滤网每两周清洗四、医院感染质量控制（时间：存在问题：科内质控小组自查每周一次，院内质控每季度一次） 自查记录检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记
10、录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部
11、分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进时间： 存在问题：院内质控小组质控记录 检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时
12、间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进时间： 存在问题：院内质控小组质控记录 检查人员：原因分析及对策措施：再
13、评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：
14、再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进时间： 存在问题：院内质控小组质控记录 检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因
15、分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原
16、因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进自查记录时间： 存在问题：检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进时间：存在问题：部分改进 自查记录检查人员：未改进原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进时间： 存在问题：院内质控小组质控记录 检查人员：原因分析及对策措施：再评价结果：改进部分改进未改进五、环境卫生学监测 年 月项目采样份数合格不合格合格率%评价分析：空气物体表面医务人员手使用中消毒剂再监测结果：合计粘贴化验单：质控员签名：年 月项目采样份数合格不合格合格率%评价分析：空气物体表面医务人员手使用中消毒剂再监测结果：合计粘贴化验单：质控员签名：六、 （ ）年抗生素使用登记表月份门诊住院总人数抗生素使用抗生素使用率1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月七、 （ ）年 职 业 暴 露 登 记 表日期姓名部 位是否报告锐器刺伤处理是否八、科室医院感染管理工作年终总结科室医院感染管理工作年终总结