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定安县人民医院 化疗药物静脉滴注知情同意书科室：性别：年龄：住院号：诊断：尊敬的患者：化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了你治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议你用化疗药物时行深静脉置管、PICC 置管。用化疗药 物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：1、 静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。2、 静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可能为剧烈的烧灼样疼痛。 3、静脉穿刺部位血管出现条索状静脉炎。4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺 困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。特此告知！病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因 不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。患者签名：家属签名：家属与病人关系：告 知 人：日期：年月日