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清洁手术切口目标性监测调查表科室 床号 病人姓名 性别：男 女 年龄： （岁 月 天） 住院号： 入院日期： 电话号码： 手术日期： 手术类型：急症 择期 手术名称： 手术持续时间： 分 手术时间评分 手术医生： 管床医生 ASA分级 ASA评分 麻醉方式： 全身麻醉麻 椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他） 局麻 （颈丛、臂丛、或其他） 危险指数： 手术期抗菌药物使用情况：否 一联 二联 三联及以上抗菌药物名称： 剂量： 用法 使用时间：术前2小时 1小时 半小时 术中 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天使用时间：术前2小时 1小时 半小时 术中手术后使用抗生素情况：否 一联 二联 三联及以上抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天手术切口感染：否 是感染日期 部位：表浅 深部 器官腔隙 出现：红 肿 热 疼 渗出物：脓性 血性 脂肪液化 病原学检查与药敏试验：送检日期 标本类别 部位：表浅 深部 器官腔隙 微生物名称 药敏试验 切口愈合：甲 乙 丙免拆线 拆线 拆线日期： 出院日期： 调查结束日期： 出院后随访日期： 切口情况： 调查者：院感科 监测年月： 2012年 月