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1、医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持 续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强 基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价 和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务， 提高医院的核心竞争力，定医疗质量管理和持续改进方案。一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管 理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗 质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质
2、量管理委员会提出 评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理， 制定科室医疗质量管理 措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的 医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职 工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。二、医疗质量管理的内容1 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术 分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、 病历书
3、写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同 意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2 加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、 内镜室、 ICU 、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。3 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。三、医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院实行新业务、 新技术准入制度。 开展的医疗技
4、术必须是执业诊疗科 目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、 支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医 教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科 室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理1 医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、 医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面 医疗质量检查。2 科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室 医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3 医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现 象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。四、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、 增强实施效果的重要途径， 通过监测 与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题， 对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门 应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每 季召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进 措施。