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1、姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：年疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液 (全血或成分血 )/血液制品治疗。输血 / 血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患 者生命的必要手段。1患者的基本情况：治疗潜在的风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血 / 血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液 /血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。 （窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏
2、期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液 /血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可 与医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB 病毒等及其他潜在血源感染。2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。3.其他输血不良
3、反应及潜在血源感染等。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血 /血液治疗相 患者（患方）知情选择：有关输血 /血液制品治疗的原因、必要性以及输血 /血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血 /血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血 /血液制品 治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系