发热的诊断与鉴别诊断.docx

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1、由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超 高热。高热指体温超过 39.1。一、诊 断（一）病史询问要点详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前 23 周内有无皮肤外伤及疖痈史；近 13 周内有无传染病疫区逗留史；1 个月内有 无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病； 腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟 疾、伤寒、痢疾、中暑。3.

2、 热型：（1） 稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。（2） 间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。（3） 弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。（4） 回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。（5） 波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。（6） 不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。（7） 消耗热：见于脓毒血症、败血症等。（8） 双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。4. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初 期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大

3、叶性肺炎、输液反应及服用退热药者； 渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。5. 伴随症状（1） 发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、 疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞 增多症。（2） 伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部 感染。（3） 伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。（4） 伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴 结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎

4、等。（5） 伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。（6） 伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。（7） 全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。（8） 伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑 病等。（9） 发热伴明显中毒症状见于严重感染，尤其是败血症。（10） 是否伴有皮疹及出疹时间：发热 1 日出现皮疹见于水痘；2 日出现皮疹，见于猩红热；3 日出 现皮疹，见于天花；4 日出现皮疹，见于麻疹；5 日出现皮疹见于斑疹伤寒；6 日出现皮疹见于伤寒。（二）、体格检查应做全面的体格检查，但应注意：1. 一般状况及

5、全身皮肤黏膜检查，注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮 疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮（SLE）； 环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许 淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的 osler 小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出 血点，见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织 病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症。2. 注意全身淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大，质软，有压痛，考

6、虑相应引流区域有炎症。局部淋巴 结肿大，质硬，无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性 单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。3. 头颈部检查：结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上附有黄白色渗出物，考 虑化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿压痛为乳突炎；颈项强直见于脑膜 炎、脑膜脑炎；甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。4. 心脏情况：心脏扩大，新出现收缩期杂音提示风湿热。原有心脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考 虑感染性心内膜炎。5. 肺部检查：一侧肺局限性浊音，语颤增强，有湿罗音，提示大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反

7、复 出现湿罗音，见于支气管扩张伴继发性感染，；一侧肺下部叩诊呈浊音，呼吸音、语颤减低，提示胸腔积液。6. 腹部检查：胆囊点压痛， Murphy 征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热。中上腹 明显压痛，肋腹部皮肤灰紫色斑（Grey-Turner 征）或脐周皮肤青紫（Gullen 征），见于出血坏死性胰腺炎。 右下腹或全腹压痛，有时伴腹块，腹壁或会阴部有瘘管，全身营养差，考虑克罗恩病（Crohn 病）。肝肿大， 质硬，表面有结节或巨块，提示肝癌发热。肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系 统性红斑狼疮等。季肋点压痛，肾区叩击痛，提示上尿路感染。7. 四肢及神经系统检查：

8、杵状指伴发热，见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红 肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎。克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。（三）、实验室检查因发热的病因很多，应根据病因做针对性检查，但应作下列常规检查：1. 血常规、尿常规、粪常规。中性粒细胞增加伴发热，常见于细菌感染、大出血、组织损伤后；中性 粒细胞减少，见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、 系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增加，常 见于药物热、血清病；嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性

9、贫血、急 性非白血性白血病。2. 寒战高热时应作血培养，血涂片检查。血涂片检查：对诊断疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼 疮、钩端螺旋体病等很有帮助。3. 高热超过 1 周，应作肥达反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。4. 怀疑呼吸系统疾病，应做胸部透视或胸部 X 线检查，做痰培养，痰涂片检查。5. 怀疑肝脏疾病，应做肝功能及腹部 B 超检查。6. 有出血倾向，应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。7. 怀疑泌尿系统感染，应做尿培养。8. 有关节痛者，应做抗链球菌溶血素“O”试验及 C 反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫 球蛋白等检测。9. 高热原因未明，用抗生素无效者，有必要做

10、淋巴结活检，骨髓活检。10. 血清学检查：肥达反应阳性，见于伤寒、副伤寒；外斐反应阳性，考虑斑疹伤寒；布氏杆菌凝集试验阳性，考虑布氏杆菌病；嗜酸性凝集试验阳性，考虑传染性单核细胞增多症；冷凝集试验阳性，考虑 支原体肺炎等。二、鉴别诊断（一）感染性疾病1. 败血症致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来，经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产 生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、 热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表 现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛

11、张热、间歇热或双峰热，可伴相对 缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有 助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验 （LLT）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。2. 结核病（1）粟粒性肺结核可有高热、寒战、气促及全身中毒症状，胸片示弥漫性小结节影。（2）浸润性肺结核可有发热、咳嗽、咳血痰，乏力、纳减、消瘦、盗汗，痰液结核杆菌培养可阳性，胸片示一侧 或双侧上肺斑片或斑点状阴影，同时可有纤维化和钙化。（3）肺外结核包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结

12、核等。临床有全身中毒症状 及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。3. 伤寒起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病 程 1 周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分离出伤寒杆菌。近年来由 于抗生素广泛使用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型复杂，应予重视。4. 流行性出血热鼠类是传染源，春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等 五期。发热期起病急骤，体温一般在 3940之间，热型以弛张热为多，伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视 力模糊、口渴、恶心、

13、呕吐、腹痛、腹泻等，颜面及眼眶区充血，上胸部潮红，腋下可见散在出血点。血 白细胞增多，淋巴细胞增多，血小板数下降。胸片可出现弥漫性渗出性改变。5. 疟疾夏秋季发病率高，高热前有明显寒战，体温可达 40以上，伴大量出汗，可有脾肿大及贫血，血白 细胞计数偏低。对于疑为疟疾的患者，如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫，可试用氯喹作诊断 性治疗。6. 感染性心内膜炎原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者，或于心脏手术后，出现原因不明高热伴有全身乏力、进行 性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改 变，或伴有心律时常，需考虑本病的可能性，反复作血培养有

14、助于明确诊断。7. 艾滋病（AIDS）高危人群如存在下列两项或两项以上表现者，应考虑艾滋病可能：（1） 间歇或持续发热 1 个月以上；（2） 全身淋巴结肿大；（3） 慢性咳嗽或腹泻 1 个月以上；（4） 体重下降 10%以上；（5） 反复出现带状疱疹或单纯疱疹感染；（6） 口咽念珠菌感染。进一步确诊需作 HIV 抗体和 HIV RNA 检测以及 CD4+ T 淋巴细胞计数等。8. 流行性感冒冬春季好发，易暴发流行。多以高热起病，伴头痛、乏力、周身酸痛，体温可达 3940，持续 23 天逐退，出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰，少数患者可有呼吸困难或 消化道症状。血白细胞计

15、数正常、减少或略增加，淋巴细胞比例可增加。9. 传染性非典型肺炎/严重急性呼吸道综合征（SARS）病原体可能为一种新型的冠状病毒，传染源为其患者和潜伏期病原携带者，以近距离空气飞沫和密 切接触为传播方式。其临床过程急骤，多以发热为首发症状，体温一般在 38以上，可伴有头痛、全身不 适或肌肉痛，可有干性咳嗽，严重者有气促甚至呼吸窘迫。血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细 胞计数减少。胸部 X 线片呈不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。本类“非典型肺炎”与已知由肺 炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有传染性强、聚集性、临床 表现较重、病情进展快、危害大等

16、特点，尤以年龄大于 50 岁或合并有基础疾病者预后较差。10. 军团病是由军团菌引起的急性呼吸道传染病，传播方式主要为经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入。年 龄大、有免疫低下等疾病者易发。起病表现为高热、寒战、乏力、肌痛、干咳、腹泻，重者可有呼吸困难 及神经精神症状。血白细胞计数多增高，中性粒细胞核左移，可伴有肾功能损害。胸片早期为外周性斑片 状肺泡内浸润，继而肺实变，下叶较多见。11. 急性细菌性肺炎是细菌感染引起的肺部炎症。根据病变累及范围又分为大叶性肺炎和支气管肺炎。患者有发热、咳 嗽、咳脓痰，胸片示肺内炎性浸润性阴影，血白细胞计数或中性粒细胞增高，或合格痰标本培养可分离到 有意义的病原

17、菌。12. 局部性感染以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、 腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并反复作有关实验室检查及辅助检查，对病灶的 发现均有重要价值。13. 真菌感染长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的患者易发生机会性真菌感染。临床表现可发热持续不 退，伴有寒战、盗汗、厌食、体重减轻、全身不适或咳嗽、咳血等，应想到口咽或深部真菌感染之可能， 有条件作真菌培养或给予抗真菌药物观察治疗。（二）非感染性疾病1. 系统性红斑狼疮（SLE）多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达 39 40，多伴有关节酸痛、

18、 皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、 心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗平 滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性。2. 风湿热多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变 态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于躯 干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度升高。3

19、. 皮肌炎临床表现多有高热，伴周身不适、极度乏力及对称性全身肌肉剧痛和压痛，患者不能坐立和伸展。 4. 成人斯蒂尔（Still）病旧名“变异性亚败血症 ” ，以间歇性高热、皮疹及关节症状为主要特征。此外，尚有淋巴结肿大、肝 脾肿大，白细胞计数增高，血沉加快，类风湿因子及抗核抗体均阴性，多次血培养阴性，抗生素治疗无效， 糖皮质激素治疗有效等特点。5. 血液病急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多 发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不 退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活 检等检查，有时需反复多次才能确诊。6. 各种恶性肿瘤肿瘤患者可出现中度或中度以上的发热，以消化道、呼吸道恶性肿瘤、骨肉瘤及肾癌、肾上腺癌为 多见，患者多伴有进行性消瘦、食欲不振和病变脏器的有关症状。7. 药物热发热患者使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素或安眠药等，发热反而持续或又复升，或原先无发 热而出现发热者，临床无新的感染证据，伴有多形性皮疹、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等表现， 患者一般情况尚好，无中毒症状者，应考虑药物热的可能。可在严密观察下停用可疑药物，如数日内体温 降至正常，则可作出药物热的诊断。