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中國醫藥大學附設醫院病歷資料影本申請 病人委託同意書本人(病患本人或未婚之未成年病患之法定代理人) 因無法親自至中國醫藥大學附設醫院申請病歷資料影本，同意_(先生/女士/機關)代為申請病人於中國醫藥大學附設醫院_(期間)之_ (病歷內容)。此代理行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任。立同意書人： (簽章)身份證號碼：聯絡電話：與代理人關係：中華民國 年 月 日本代理人(申請人)確實經委託人授權代辦本項業務，如有虛假、偽冒，願負法律責任，並願賠償中國醫藥大學附設醫院因此所衍生之一切損失。代理人： (簽章)身份證字號聯絡電話：