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1、案例二手卫生管理一、案例描述手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施,涉及整个诊疗环境和诊疗过程, 所有医院均应对医务人员提供手卫生培训,提高手卫生依从性,确保洗手正确率。二、检查方法(一)采样地点临床科室(内外科随机)、医技科室、特殊部门:ICU、NICU、手术室、内镜室、血透室等部 门的医生、护士、保洁员,后勤部门相关人员。(二)采样内容手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。(三)具体方法现场查看上述部门,尤其是院感防控的重点部门(ICU、NICU、手术室、内镜室、血透等部门)的手卫生设施是否符合要求,医务人员手卫生知识、正确性和依从性;后勤部门医疗废物暂存地的手卫生设
2、施及人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进施,改进效 果如何。三、对应评审条款配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措 施。按照手卫生 规范，正确 配置有效、 便捷的手卫 生设备和设 施，为执行 手卫生提供【C】1. 有手部卫生管理相关制度和实施规范。2. 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反必需的保障 与有效的监 管措施。馈，有改进措施。2.手卫生依从性70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性95%。医护人员在临 床诊疗活动中 应严格遵循手
3、卫生相关要 求。（）【C】1. 对员工提供手卫生培训。2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、 图示。3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。新生儿室感染管 2.工作流程符合医院感染控制原则。理符合规范。3. 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4. 严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5. 每个房间内至少设置1套洗手设施、干手
4、设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。有医院感染管 理相关规定， 对呼吸机相关 性肺炎、导管 所致血行性感 染、留置导尿 管所致泌尿系 感染有预防与 监控方案、质 量控制指标， 并能切实执 行。（）执行手卫生规 范，实施依从【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有效果。【C】1. 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2. 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。4. 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感 染等相关制度及措施。5. 落实抗菌药物临床
5、使用相关规定。【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措 施。【A】符合“B”，并1. 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2. 通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。【C】性监管。 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2. 手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手 卫生规范要求。3. 医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。 【C】根据医院感染
6、1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进管理办法、 医院手术部 （室）管理规范 （试行）、医 务人员手卫生 规范、医疗 废物管理条例 等要求，建立 手术室感染预 防与控制管理 制度及质量控 制标准，并有 培训、考核及 监督。行培训、考核及监督，有记录。2. 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3. 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4. 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其 含义。5. 手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术 全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6. 有医务人员手卫生规
7、范和医疗废物管理制度。7. 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8. 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9. 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%，记录 存在问题与缺陷。对医务人员手 卫生进行培 训，有监测记 录；新生儿暖 箱、奶瓶、奶 嘴消毒规范； 有传染病患者 隔离护理措 施。【B】符合“C”，并1. 医疗废物处理符合规范，有交接记录。2. 手卫生执行率90%。3. 认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护 用具，防护措施落实到位。4. 定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“B”，并1. 利用评价结果持续改进消毒及感
8、控工作，效果良好。2. 手卫生执行率达到100%。【C】1. 有医务人员手卫生规范的培训。2. 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制 度。3. 护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。【B】符合“C”，并1. 洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达 标。2. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。3. 高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。4. 有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。【A】符合“B”，并对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率95%，评价改进成效有记录。四、检查流程临床、医技科室等【现场核查】手卫生
9、设备和设施配置有效、齐全、使用便捷（）；有手卫生相关 要求的宣教、图示（）。【明察暗访】手卫生依从性及洗手正确率：记录 5 名以上医务工作者洗手情况（）； 手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%（）。【现场抽考】抽考3名以上医务人员手卫生知识（如“两前三后”等）及7步洗手 操作步骤（）。【查阅资料】科室对手卫生规范执行情况的监督检查资料（）。新生儿室感控办【现场核查】每个房间内至少设置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设 施应当为非手触式（）。【现场抽考】抽考3名以上医务人员手卫生知识（如“两前三后”等）及7步洗手 操作步骤（）。【查阅资料】1、 有手部卫生管理相关制度和实施规范（）1、 职能部门对手卫生设备、手卫生依从性、规范洗手监管资料（）；2、 定期对员工进行手卫生培训的资料（）3、 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范（）。