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1、正常情况下 ,并非所有反射都受高级中枢的控制 ,如成年人具有的低级反射动作 ; 动作的发展并非完全依 照固定的顺序进行 ; 脊髓猫 ( spinal cat ) 能在跑步机 上勉强行走 ,说明行走功能也并非完全在高级中枢的 控制之下 。Bo bat h 也承认 ,有些疗法的重点已经发生 了变化 “, 现在更加强调患者的主动参与 ,患者同治疗 师一起学习控制痉挛的方法”3 。1 . 3 系统运动控制学说 ( systems t heo ry of moto r co n2 t rol ) 4 :1967 年由 Ber nsten 提出 。他认为运动的控制 问题就其周围环境状况而言 ,因人而异 ,
2、而且还要根据 个体的要求 、环境和目标而不断改变 。所以 ,感觉 、认 知和活动三者之间相互作用 。在这个模式中 ,中枢神 经系统并不发出直接的指令 ,而是各部分一起整体互 动 ,系统地进行整合 。该学说的主要观点是 : 动作控 制要以达成动作功能为目标 ; 确认身体其他系统对 动作控制的影响 ; 动作控制需要考虑外在环境因素 的影响 ,如地心引力等 ; 动作本身也遵循力学定律 , 相互影响 。在临床实践中 ,系统运动控制学说强调的 是训练应以功能性动作为目的 。例如 ,步行训练应在 步态分析后进行 。根据步态分析的结果 ,有针对性地 在步行训练中解决患者存在的相关问题 ,而不是从反 射或其他
3、低级动作开始 。在对患者进行评估时 ,除神1 3 种运动控制学说目前 ,神经康复理论有 3 种学说 ,即反射运动控制 学说 、阶梯运动控制学说和系统运动控制学说 。1 . 1 反 射 运 动 控 制 学 说 ( reflex mo del of moto r co n2t rol) :该学说由 Charles Sherringto n 提出 。他认为 ,反 射是一切运动的基础 ,神经系统通过整合一连串的反 射来协调复杂的动作 。控制运动的主要因素有 : 周 边感觉刺激 ; 反射弧 ; 反馈控制以修正动作 。在进 行运动疗法时 ,利用感觉刺激来诱发“好”的反射 ,控制 坏的反射 ,就是一个典型的
4、例子 。又例如 ,通过感觉刺激来降低痉挛 ,或通过触摸式轻拍增强牵张反射来诱发动作 。该学说的不足之处 : 实验发现 ,即使缺乏感 觉刺激仍可有动作产生 ; 在动作执行前 ,中枢神经可修正即将执行的动作 ,这就是前瞻性或预期性的动作 修正 ;有些动作一旦执行后 ,就没有修正的机会了 。1 . 2 阶梯运动控制学说 ( hierarchical co nt rol t heo ry) :1940 年由 Ro dol Magnus 提出 。他指出脑损伤会破坏 皮层的控制系统 ,同时出现异常反射 ,造成不正常姿势 和动作困难 。同年 ,Ar nold Gesell 提出 ,正常动作发展 源自中枢神经
5、系统的逐渐皮层化 ( co rticalizatio n) 。皮 层化使高级控制中心具有控制低级反射的能力 ,这就 是有关动作发展的神经成熟理论 。具有典型代表意义 的就是肌张力和平衡的控制 。1978 年 ,Bo bat h 在此基础上提出了神经发育理论 ( neuro develop mental t heo ry,ND T) 2 ,它是目前人们最为熟悉的理论 。她指出 ,中 枢神经系统损伤会使正常情况下受控制的下位中枢开 始活 动 , 从 而 引 发 不 正 常 的 姿 势 和 异 常 的 动 作 方式 。Bo bat h 神 经 易 化 技 术 就 是 通 过 控 制 不 正 常 的经
6、系统因素外 ,也要确认其他系统对运动造成的影响 。例如 ,脑卒中患者肩膀上举困难 ,除神经系统因素外 ,还要考虑疼痛和关节挛缩等 。脑卒中患者的足下垂可 能造成走路时膝关节过伸 。在评估和治疗时 ,应考虑 到外力和肢体间相互作用的影响 。系统运动控制学说在评价等方面较前两种理论更 全面 、更系统 ,也能考虑多方面的因素 。但因为其定义 模糊 ,涉及范围过大 ,医生不容易明确患者动作控制的 主要问题 ,给临床应用带来一定困难 。2 运动控制理论的进展作者单位 :100077 北京市 ,北京博爱医院神经康复科 。作者简介 :张通 ( 19612) ,男 ,医学硕士 ,副教授 ,副主任医师 ,主要研
7、究方向 : 神经系 统疾病的康复 。近 20 年来 ,康复专家及物理治疗师不断补充 、丰作用 。她认为 ,过度增加肌力训练可能会加重痉挛状态 ,降低肌肉的协调性 。Miller 和 Light ( 1997) 认为 ,完善运动控制理论 。虽然在某些方面还 存 在 争在以下几个方面已达成共识 :逐级增加阻力性训练并不加重痉挛 ,也不降低协调性 。脑损伤只是解剖学上的损伤 ,并不意味着功能事实上 ,还可以改善协调肌和拮抗肌的比例 ,甚至还能改善有些患者的痉挛5 。神经系统可通过实践进行再学习 。首先 ,无论 何种神经损伤 ,皮层都会显示 : 邻近区域以前不表现 出功能的突触联系迅速进行重组 ; 邻
8、近组织冲动的 长期作用替代损伤细胞的功能 。实践无论对于功能上的神经可塑性还是结构上的神经可塑性都非常重要 。 在认知阶段 ,患者应被置于较理想的活动环境中 , 以便很快进入角色 。在进行 ND T 方案时 , 先让患者 置于一个适当的环境中 ,然后指导他们进行一些最基 本的练习 ,这样不会发生危险 。运动再学习的最早阶段 ,应强调注意力 、动机和重点 。通过治疗师的手法和 言语诱导使患者迅速进入角色 ,当患者逐渐掌握学习 要领和必要的技巧后 ,治疗师逐渐减少帮助 ,使其更多 地进行主动性练习 。训练计划应有持续性 ,同时也不 断调整 。在患者掌握了基本技巧后 , 治 疗 师 开 始 以“合
9、作 者”的身份出现 。在此阶段 ,患者已经掌握基本的训练 要素 ,需要进一步进行精细动作的控制训练 。患者应 多进行反馈方面的训练 ,以减少外源性的反馈信息 ,加 大内源性的反馈内容 ,此时 ,治疗师应在反馈方面提供更多的指导 。 参考文献 1 Horak FB . Assum p tio ns underlying motor co nt rol for neuro2 logic rehabilitatio n A . In : Lister MJ . Co ntem porary man2 agement of motor co nt rol p roblems : p roceeding
10、s of 2nd S T EP co nference C . Alexandria , VA : Foundatio n for Ph ysical Therap y ,1991 . 52102 Bobat h B . Adult hemi plegia : evaluatio n and t reat ment M .Lo ndo n : Heinemann Publishing ,19783 Bobat h B . Adult hemi plegia : evaluatio n and t reat ment M .3rd ed. Lo ndo n : Heinemann Publish
11、ing ,19904 Bernstein N . The co 2ordinatio n and regulatio n of movement sM . Oxford : Perma go n Press ,19675 Miller GT , Li ght KE. St rengt h t raining in spastic hemipare2sis : should it be avoidedJ . Neuro Rehabil , 1997 ,9 :17 228 (收稿日期 :2000212210)失 。现代的 ND T 已不再将注意力集中在损伤的和所丧失的功能上 ,而是首先明确残存的功
12、能 ,然定能够通过训练而重新获得的功能 ,同时强调要某种功能 ,必须由系统技巧性 、协调性 、平衡性等联合起作用 。虽然凭借目前的检查手段我们尚无全确认损伤对每个独立系统所造成的影响 ,但是可以对功能的恢复进行预测 。例如 ,在上运动神损伤的患者中可以出现异常运动模式 ,这说明有系统参与代偿活动 。然而 ,这种代偿并不很理想 。根据运动再学习理论和神经可塑性理论 ,治疗的应该是促进残存功能的恢复 。神经可塑性理论改变了我们对神经功能恢复的认根据该理论 ,在某些神经细胞受损伤以后 ,其他的细胞能够通过神经环路的再生重组加强突触间的来代偿受损伤神经细胞的功能 。功能的可塑性并要神经元的重组 ,通过
13、实践就可迅速获得 。而结的可塑性则要求神经元在联结的数量和结构上发化 。在功能恢复的过程中 ,原先静止状态的神经可被激活 。当某一通路被损伤后 ,原先不占优势经通路迅速出现功能活动 。因此 ,在一个区域失动后 ,所有邻近区域会立即进行替代并恢复丧失能 。ND T 利用神经重组的理论指导患者训练 ,帮们恢复和提高运动能力 。运动再学习理论也为结可塑性假设提供了实践的机会 。要实现正常或有效的运动 ,必须有一定的基础 。好的基础对于正常功能恢复来说非常重要 。正常效的运动不但有利于神经系统功能的恢复 ,而且进神经系统在力学上的整合 。治疗师必须意识到肌系统的功能丧失 (活动范围 、强度 、协调性等) 与运动系统的功能丧失具有同等意义 。近年来 ,矫形医学家已经认识到 ,在矫正颈部和背能异常的同时需要对脊柱协调性 、肌肉平衡和躯制进行调整 。这同样适用于神经系统运动障碍的。虽然 Bo bat h 非常强调躯干协调性和对称性的用 ,但是她忽略了心血管系统和骨骼肌系统的