最详细的甘露醇临床应用指南.docx

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1、甘露醇甘露醇注射液说明书2017 年 06 月 18 日请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】 通用名称：甘露醇注射液英文名称：Mannitol Injection 汉语拼音：G nluchun Zhusheye【成份】本品主要成份及其化学名称 为：D-甘露糖醇。化学结构式： 分子式：C6H14O6 分子量：182.17 辅料为：注射用水【性状】 本品为无 色的澄明液体。【适应症】 （1 ）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑 疝。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。（ 3）渗透 性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功

2、能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小 管坏死。（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。（ 5）对 某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。（ 6 ）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。（7 ）术前肠道准备。【规格】250ml ：50g 【用法与用量】 1 成人常用量（ 1 ）利尿。常用量为按体重 1 2g/kg ，一般用 20% 溶液 250m1 静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时 3050m1。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按 体重 0.25 2g/kg

3、，配制为 15% 25% 浓度于 30 60 分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至 0.5g/kg。严密随访肾功能。（3）鉴别肾前性少尿和肾性少尿。按体重 0.2g/kg，以 20%浓度于 35 分钟 内静脉滴注，如用药后 23 小时以后每小时尿量仍低于 3050ml，最多再试用一次，如仍无反应则应停 药。已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用。（4）预防急性肾小管坏死。先给予 12.525g，10 分 钟内静脉滴注，若无特殊情况，再给 50g，1 小时内静脉滴注，若尿量能维持在每小时 50m1 以上，则可 继续应用 5%溶液静滴；若无效则立即停药。（5）治疗药物、毒物中毒。50g 以

4、 20%溶液静滴，调整剂量 使尿量维持在每小时 100500ml。（6）肠道准备。术前 48 小时，10%溶液 1000ml 于 30 分钟内口服完 毕。2小儿常用量（1）利尿。按体重 0.252g/kg 或按体表面积 60g/m2，以 15%20%溶液 26 小时内 静脉滴注。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重 12g/kg 或按体表面积 3060g/m2，以 15% 20% 浓度溶液于 30 60 分钟内静脉滴注。病人衰弱时剂量减至 0.5g/kg。（3 ）鉴别肾前性少尿和肾性少 尿。按体重 0.2g/kg 或按体表面积 6g/m2，以 15%25%浓度静脉滴注 35 分钟，如用药

5、后 23 小时尿量 无明显增多，可再用 1 次，如仍无反应则不再使用。（4）治疗药物、毒物中毒。按体重 2g/kg 或按体表 面积 60g/m2 以 5%10%溶液静脉滴注。【不良反应】 （1）水和电解质紊乱最为常见。快速大量静注 甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭 （尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症； 不适当的过度利尿导致血容量减少，加 重少尿； 大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。（ 2 ）寒战、发热。 （3）排尿困难。（4）血栓性静脉炎。（5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。（6）过

6、敏引起皮疹、 荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。（ 7）头晕、视力模糊。（ 8 ）高渗引起口渴。（ 9 ）渗透性肾病（或称精品文档甘露醇肾病），主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透 压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减 少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。【禁忌】 （1）已确 诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏 负担；（ 2）严重失水者；（ 3 ）颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；（ 4

7、）急性肺 水肿，或严重肺瘀血。【注意事项】 （1）除作肠道准备用，均应静脉内给药。（2）甘露醇遇冷易结晶， 故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于 15%时，应使用有过滤器的输液器。（3）根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。 （4）使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。（ 5）用于治疗水杨 酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。（ 6 ）下列情况慎用： 明显心肺功能损害 者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭； 高钾血症或低钠血症；低血容量，应用后 可因利尿而加重病

8、情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖； 严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭； 对甘露醇不能耐受者。（7）给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。（ 8）随访检 查： 血压； 肾功能； 血电解质浓度，尤其是 Na 和 K ； 尿量。【孕妇及哺乳期妇女用药】 （1）甘露醇能透过胎盘屏障。（2）是否能经乳汁分泌尚不清楚。【儿童用药】 尚不明确 【老年用药】 尚不明确 老年人应用本药较易出现肾损害，且随年龄增长，发生肾损害的机会增多。适当控制用量。【药 物相互作用】 （1）可增加洋地黄毒性作用，与低钾

9、血症有关。（2）增加利尿药及碳酸酐酶抑制剂的利尿 和降眼内压作用，与这些药物合并时应调整剂量。【药物过量】 应尽早洗胃，给予支持，对症处理，并密 切随访血压、电解质和肾功能。【药理毒理】甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管 内甚少被重吸收，起到渗透利尿作用。（ 1 ）组织脱水作用。提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、 脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。1g 甘 露醇可产生渗透浓度为 5.5mOsm，注射 100g 甘露醇可使 2000ml 细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄 50g。不同浓度甘露醇溶液的渗透浓度如下。甘露醇浓度

10、/% 渗透浓度 /(mOsm/L) 甘露醇浓度 /% 渗透浓度/(mOsm/L)52752011001055025137515825 （2 ）利尿作用。甘露醇的利尿作用机制分两个方面。 甘露醇 增加血容量，并促进前列腺素 I2 分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量包括肾髓质血流量。肾小球入球小 动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高。 本药自肾小球滤过后极少（ 10%）由肾 小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及 Na、Cl、K、Ca2、Mg2和其他 溶质的重吸收。过去认为本药主要作用于近端小管，但经穿刺动物实验发现，应用大剂量甘露醇后，通过 近端小管的水和 Na

11、仅分别增多 10%20%和 4%5% ；而到达远端小管的水和 Na+则分别增加 40%和 25%, 提示亨氏袢重吸收水和 Na 减少在甘露醇利尿作用中占重要地位。此可能是由于肾髓质血流量增 加，髓质内尿素和 Na 流失增多，从而破坏了髓质渗透压梯度差。由于输注甘露醇后肾小管液流量增 加，当某些药物和毒物中毒时，这些物质在肾小管内浓度下降，对肾脏毒性减小，而且经肾脏排泄加快。精品文档2精品文档【药代动力学】 甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度 很高或存在酸中毒时，甘露醇可通过血脑屏障，并引起颅内压反跳。利尿作用于静注后 1 小时出现，维持 3 小时。降

12、低眼内压和颅内压作用于静注后 15 分钟内出现，达峰时间为 3060 分钟，维持 38 小时。 本药可由肝脏生成糖原，但由于静脉注射后迅速经肾脏排泄，故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本药 T1/2 为 100 分钟，当存在急性肾功能衰竭时可延长至 6 小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇 100g，3 小 时内 80%经肾脏排出。【贮藏】 遮光，密闭保存。【包装】玻璃输液瓶与药用丁基橡胶瓶塞，250ml /瓶 30 瓶【有效期】24 个月【执行标准】 中国药典 2005 版二部【批准文号】国药准字 H41020985【生产企 业】企业名称：郑州永和制药有限公司药理机制和特点 20% 的甘露醇是六

13、碳多元醇，其分子量为 163 是尿素的三 倍，PH 值为 5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有 一小部分（约为总量的 3% ）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97% ）经肾小 球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动 脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对 患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗 透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量 减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液

14、分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还 是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛 的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降 低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成颅内血液渗 透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。一般在静脉注射后 20 分钟内起作用，2-3 小时降压作用达到高峰，可维持 4-6 小时。常用剂量为 0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明， 甘露醇除了能引起低钾，诱发或加

15、重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏 反应外还具有下列并发症：精品文档3精品文档使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于 BBB 的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑 屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿 形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强， 甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢， 过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实 5 次 以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7 次后水肿反而加重。2 颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经

16、肾脏迅速排出后血液渗透压明显 降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。3 颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40 分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和 CT 、MRI 应用于临床后发现，大约有 38% 的脑出血患者的血肿在发病后 24 小时内，尤 其是在 6 小时内继续扩大其扩大范围是约为 33% 。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生

17、短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。其脱水剂的应用原则是：(1) 根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观 察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。(2) 有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予 20% 甘 露醇 125 毫升，静脉滴注，q4-6h ，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意 用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。(3) 若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或 去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予 20% 甘露醇 250 毫升静脉滴注，进行积极的脱

18、水治疗外，并应加用速尿 40mg, 并可 短期内加用地塞米松 10 20 毫克静脉滴注，每日 1 2 次，以上两药可同时或精品文档4精品文档交替应用。(4) 临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水 肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。(5) 脱水剂一般应用 5 7 天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感 染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度 脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等总 结1 ：用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿

19、。对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。 随着 CT 和 MRI 的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而 一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组 织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活 动性出血,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次 CT 检查后应采取积极 的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,2448 小时后复查 CT 。若病 情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目 前,对甘

20、露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们 认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注 意个体化。对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再 出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血 肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能 酿成恶果。一般 6h 后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性 颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。2 ：滴速问题滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注 意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，

21、滴速过快可精品文档5精品文档能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利 尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗 塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在 20min 内滴完。要根据 每个患者的不同情况而定。3 ：用量问题甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有 以下几种观点:1 使用甘露醇主张大剂量 1.0g/kg。Wise 等曾认为大剂量 1.0g/kg为有效剂 量,有效时间为 4 6 小时。用*犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最 佳剂量亦为 1.0g/kg,但有效时间 90 120 分钟。

22、他们认为对重症颅内压升高的 患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以 1.0g/kg为宜,用药时间应在 120 分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每 6 小时 1g/kg, 没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加 副作用。2 有人主张使用小剂量甘露醇(0.20.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内 压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发 现采用 0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副 作用发生。采用首剂甘露醇 0.75g/kg,以后每 2 小时给 0

23、.25g/kg 或直到血浆渗 透压超过 310mOsm/L, 这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前 多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾 血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作 用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管 疾病是安全有效的用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根 据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用 20% 的甘露醇 125 150ml 较快 速静滴，每日 2 次或 q8h 。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到 125- 250ml

24、 q4-8h 。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向 的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，精品文档6精品文档肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明 125ml 与 250ml 其脱水作用无明显差 异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压 300-320mOsm/L之间4 ：使用多长时间一般 7 3 天，个别严重者 14 3 天5 ：甘露醇的反跳机理及防范措施甘露醇的半衰期为(1.230.22)h,分布容积(Vd)为 426.79ml,药物动力学特 性表现在体内消除快,分布不很广泛。蔡明虹等11研

25、究表明,脑脊液中甘露醇的 排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当 血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从 而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后 1 小时。进一步的研究发现,高剂量组 (760mg/kg) 用药 1 1.5 小时后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓 度(0.910.64)mmol/L;而低剂量组(400mg/kg) 无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度 较低为(0.650.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静 注甘露醇降脑压时,剂量以 400mg/kg, 输入速率不要超过 50mg/(kg min)为宜,这 样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。精品文档7