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1、0-6岁儿童神经心理发育商测评表测查前请家长自评（打 这里是一个对号，我不会加，您帮忙加上）大运动： 很好 不错 一般 较弱自我认知： 很好 不错 一般 较弱社交能力： 很好 不错 一般 较弱适应能力： 很好 不错 一般 较弱专注力： 很好 不错 一般 较弱 精细动作： 很好 不错 一般 较弱语 言： 很好 不错 一般 较弱数学逻辑： 很好 不错 一般 较弱思维力： 很好 不错 一般 较弱项目/月龄123456测评结果大运动拉腕坐起头竖直片刻拉腕坐起头竖直短时仰卧抬头45度仰卧抬头90度轻拉腕部即坐起仰卧翻身仰卧头抬离地面抱直头稳扶掖可站片刻独坐头身前倾精细动作触碰手掌紧握拳头拨浪鼓留握片刻两
2、手握一起动摇并注意拨浪鼓抓住近处玩具会撕纸拨浪鼓留握0.5分把弄桌子上一积木适应能力眼跟红球过中线立刻注意大玩具眼跟移动物品180度偶尔注意小丸拿住一积木注视另一积木两手同时拿住两块积木听声音有反应找到声源玩具消失会找语言自发细小喉咙发aoe等母音笑出声高声叫对人及物发声叫名字转头伊语做声社交行为眼跟踪走动的人逗引时有反应灵敏模样认亲人见食物兴奋自喂饼干见人会笑会躲猫猫项目/月龄789101112测评结果大运动独坐自如双手扶物可站立会爬拉栏站起扶物蹲下取物独站稳拉双手会走扶栏可走独站片刻牵一手可走精细动作把弄小丸拇指捏小丸拇食指捏小丸母食指动作熟练打开包积木的纸试把小丸投小瓶自己取一积木再取一
3、积木试图取第三块积木全掌握笔留笔道适应能力积木环手持续用手追逐玩具从杯中取出积木拿掉扣积木杯玩玩具积木放入杯中盖瓶盖伸手够远处玩具有意识的摇铃积木对敲69口寻找盒内东西模仿推玩具小车语言发da-da、ma-ma无所指模仿声音会欢迎、再见模仿发语声有意识地发一个字音叫爸爸妈妈有所指向他/她要东西知道给社交行为对镜有反应懂成人面部表情表示不要懂得常见物及人名称会表示懂得“不”穿衣知配合能认识人模仿拍娃娃项目/月龄151821242730测评结果大运动独走自如扔球无方向脚尖走双足跳离地面独自上楼独脚站2秒扶墙上楼独自下楼精细动作自发乱画模仿画道道玻璃丝穿过扣眼穿扣后拉过线模仿画竖道模仿搭桥从瓶中拿到
4、小丸穿扣3-5个适应能力翻书两次积木搭高4块积木搭高7-8块一页一页翻书认识大小知道1和许多盖上圆盒正放圆积木入嵌板倒放圆积木入嵌板式样板放准3块正确放置倒放型板知道红色语言会指眼、耳鼻、口手（3/5）懂得3个投向回答简单问题说两句以上儿歌说8-10个字的句子说出图片10样说3-5个字说10个字说3-5个字句子问：这是什么？社交行为会脱袜子白天会控制大小便开口表示个人需要说常见物用途脱单衣或裤来回倒水不撒开始有是非观念项目/月龄333642485460测评结果大运动立定跳远两脚交替跳交替上楼独脚站5秒独脚站10秒钟接球并足从楼梯末级跳下足尖对脚跟向前走2米精细动作模仿画圆折纸边角整齐（长方形）
5、模仿画口画人像3个部位筷子夹花生米画人像7个部位模仿画十字适应能力懂得“里”“外”认识两种颜色懂得“5”积木搭高10块懂得“2”说出图形（三角形、圆形、正方形）图画中缺什么（2/6）图画中缺什么（3/6）图画中缺什么（5/6）语言说出性别懂得冷了、饿了、累了会说出反义词苹果一刀切开有几块说出手指数量会认识数字连续执行3个命令说出图片14样说四个反义词衣服、钟、眼睛（2/3）说出2种圆形的东西社交行为会穿鞋扣扣子会穿上衣吃饭之前为什么要洗手？认识红黄蓝绿4种颜色桌子、鞋、房子是用什么做的？解扣子项目/月龄66727884测评结果大运动足尖对足跟向前走2米跳绳连续2个跳绳5个跳绳10个以上精细动作
6、画人像10个部位拼小人译码（2分钟25个）打结（活扣）会写自己的名字描画几何图形适应能力知道左右雨中看书图形类比数字类比拼长方形懂得星期几牛、兔缺什么一年几个月？语言你姓什么？一年中哪4个季节？你吃的肉是从哪里来的？寄信时信封上要贴什么？上班、窗、苹果、香蕉（2/3）什么动物没有脚面包是什么做的？衣、裤、鞋有什么共同？社交行为你家住哪里？你捡到钱包怎么办？一元有几角？儿童节是哪一天？2+3=？5-2=？为什么要走人行横道？倒数3位数12+9=？18-12=？宝宝及家庭基本情况（家长必填）生产方式 顺产 剖腹产哺乳方式 纯母乳 纯奶粉 混合喂养辅食添加第（ ）个月断奶时间第（ ）个月爬行月龄走路
7、月龄不喜欢的食物： 孩子成长过程中遇到的问题 爱吃手指 脾气暴躁 胆子小 要喂饭 固执 睡觉易醒 不合群 情绪不稳 语言迟缓 好动不安 爱打人 爱挑食 叛逆 爱看电视 性子急 不爱说话 任性蛮横 爱矫情 动作慢 内向 爱吃零食 爱哭闹 专注力弱 爱扔玩具其他问题爸爸职业：在家时间： 专职 晚上 周末 不多和孩子互动： 经常 不多 偶尔 没有妈妈职业：在家时间： 专职 晚上 周末 不多和孩子互动： 经常 不多 偶尔 没有代养人身份爸爸 溺爱型 严格型 说教型 掌控型 放任型 其他 型妈妈 溺爱型 严格型 说教型 掌控型 放任型 其他 型爷爷 溺爱型 严格型 说教型 掌控型 放任型 其他 型奶奶 溺爱型 严格型 说教型 掌控型 放任型 其他 型外公 溺爱型 严格型 说教型 掌控型 放任型 其他 型外婆 溺爱型 严格型 说教型 掌控型 放任型 其他 型保姆/其他 溺爱型 严格型 说教型 掌控型 放任型 其他 型 专业课程指导方案（测评师必填） 课 程优势发挥 弱势补充 同 样 爱 孩 子 方 法 更 重 要 测评师签字： 测评日期： 下次计划测评时间：