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1、急性胆系感染,胆道引流管的护理,胆囊的解剖,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。,解剖概要,一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈,应用解剖,1. 胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分:Glisson鞘 2. 肝总管3. 胆总管 4. 胆囊三角（Calot三角区）,5. 血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、
2、肝左动脉、胃十二指肠动脉。6.Hartmann袋（囊）7.Heister瓣：内壁粘膜形成皱壁， 调节胆汁进出胆囊。,急性胆囊炎（acute cholecystitis）,急性胆囊炎 acute cholecystitis,急性胆囊炎是最常见的急腹症之一 发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位 其中胆囊结石所致约占92%96% 又称急性结石性胆囊炎,一、病因,1. 胆囊管梗阻2. 细菌侵入3. 创伤4. 胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。,二、 病理,分型 1. 急性单纯性胆囊炎2. 急性化脓性胆囊炎3. 急性坏疽性胆囊炎4. 胆囊穿孔,胆囊肿大、粘膜水肿； 囊壁增厚、血管扩张； 血供
3、障碍、胆囊坏死； 囊壁纤维组织化、萎缩。,二、 病理,二、 病理,胆囊肿大 粘膜水肿,囊壁增厚 血管扩张,血供障碍 胆囊坏死,囊壁 纤维化 萎缩。,三、 临床表现,1. 见肥胖、中年以上、经产妇； 2. 右上腹绞痛，放散痛 ； 3. 恶心、呕吐、厌食； 4. 右上腹压痛、反跳痛和肌紧张； 5. Murphy氏征阳性 ； 6. 体温升高，有腹膜炎存在； 7.血白细胞升高 ； 8. BUS；,实验室检查,血清转氨酶 白细胞 碱性磷酸酶 血清胆红素 淀粉酶,四、 特殊检查：,1、 超声检查 2 、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。,3、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous
4、transhepatic cholangiography，PTC） 4、内镜逆行胰胆管造影 （copic retrograde cholangio pancreatography，ERCP) 5、CT 6、MRI,7、术中、术后胆管造影8、核素扫描捡查9、胆道镜捡查10、十二指肠引流,五、 鉴别诊断,1、 急性阑尾炎2、 右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔4、急性胰腺炎5、肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎,六、 治疗,1. 非手术治疗： 2. 手术治疗：发病72小时之内者非手术治疗无效者 3. 手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。,课堂小结： 急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其
5、中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性。Xray、B-us、化验检查等有诊断价值。,慢性胆囊炎chronic cholecystitis 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，90%的病人合并胆囊结石。,临床表现： 病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部隐痛。,诊断： B超， 口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。,治疗： 伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。,急性梗阻性
6、化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC） 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同阶段， AOST为急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。,一、 病因,胆管结石（80%）， 胆道蛔虫（20%） 胆管狭窄 胆管手术 胆总管探查 胆管壶腹肿瘤 硬化性胆管炎 T管造影 PTC,二、病理,胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染； 肝内、肝外胆管梗阻； 梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症 胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。,肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸
7、润。 大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。 胆血反流、细菌可在外周血中出现。 1.96Kpa(20cmH2O)时，就有发生胆血反流的可能。,三、 临床表现,1、胆道疾病及手术史； 2、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状Charcot三联征（腹痛、寒战、高热、黄疸）； 3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，Reynolds五联征（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）； 4、右上腹压痛；,三、 临床表现,5、腹膜刺激征； 6、胆囊肿大； 7、白细胞升高、血小板降低、 凝血酶原时间延长； 8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、 脱水酸中毒； 9、B超检查：肝内
8、、外胆管扩张 10、CT,四、 诊断,根据典型临床表现： 五联征 实验室及影像学检查 体温、脉搏 白细胞,五、 治疗,1、紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证实，减压排脓后，病人情况很快好转。,2、非手术治疗： 扩容（恢复血容量）； 纠酸、纠正水电解质紊乱； 抗生素； 对症治疗（降温、镇静、吸氧）。,3、手术治疗 ：PTCD（经皮肝穿刺胆道引流 ） ENAD（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查术，胆总管减压T管引流术。,PTCD手术指征急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔非手术治疗12天无效手术时机： 发作72小时之内,术后护理：T型管观察，T型管保留时间，T型管
9、拔除时规则等。,腹腔及胆囊，胆道引流管的护理 术后腹腔引流管的护理 胆道手术放置的引流管常用的有乳胶管和双套管负压引流。 妥善固定，避免滑入腹腔或在不应拔管时脱出 观察有无溶液及胆汁瘘的发生。 引流管一般在术后48至72小时拔除,胆囊，胆道引流管的护理 按共引流管安置部位，分别写明标志。如胆囊造瘘管，胆总管T型管，胆肠吻合口内支撑管等接引流袋或瓶，妥善固定，防止滑脱。 观察胆汁引流的量，并注意其颜色、性质， 定期更换引流瓶，注意无菌操作。 保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏导管或用无菌盐水冲洗，但压力不宜过大，以免引起胆管炎,胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失，影响消化功能，如单纯行T型
10、管引流者，术后7天左右即可用抬管方法，减少胆汁丢失 胆囊胆道引流管的拔除 胆囊造瘘管一般在术后2周以后拔除。 胆总管T型管于术后10至14天拔除，如体温正常，黄疸消失，胆汁每天减少至200至300ml左右，先行夹管1至2小时。细心观察，若无饱胀，腹痛，发热，黄疸等出现，全日夹管1至2天后拔管，或术后10至14天行常规T型管逆行胆造影，开放引流胆道造影剂，12天后拔除。,胆囊胆道引流管的拔除 注意事项 拔管前先引流胆汁12小时后再拔管，拔管时应注意用手下压腹壁，轻轻拔除，防止暴力。以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。 拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及时更换敷料，注意严格无菌操作。,胆囊胆道引流管的拔除,胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中引流出胆汁。而有时已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管中无胆汁流出，胆汁积于肠下或腹腔形成脓肿，表现为发热，腹痛和黄疸。,谢谢！,