湖南师范大学研究生复试体格检查表姓名性别出生年月日婚否照片（公章）报考时最高学历民族毕业学校籍贯毕业时间考生所在单位名称QQ邮箱既往病史家族病史五官科眼视力右矫正视力右矫正后共同视力色觉医生意见签字左左砂眼右其他眼疾左耳听力右耳病左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病唇颗咽喉口吃齿齿脱落齿槽脓漏其他外科身高厘米月匈围厘米肺活量医生意见签字体重公斤呼吸差毫升皮肤淋巴脊柱四肢关节泌尿生殖器肛门疝其他报考学院:报考专业:考生编号:内科脉搏次/分钟血压/毫米汞柱医生意见发育状况营养状况神经及精神疾病肺呼吸道疾病心脏及血管疾病腹腔器官疾病月经史其他化验检查化验员签字DR检查医师签字心电图其他检查诊断结论负责医师（盖章）审查意见备注请双面打印此表2025年月日
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