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1、 顾复生 硝酸酯类(nitrateesters)和强心甙类(cardiacglycosides)是心血管药物中历史悠久的两大类药物,临床已应用10多年,疗效确切。但是,目前两者处于截然相反的地位。强心甙类药物临床使用越来越少,品种由原来的多种多样变成目前的单一药物(静脉西地兰,口服地高辛);相反,硝酸酯类尤其在近20年发展迅速,从最初的不同种类的硝酸酯(不同化学结构),到不同的给药途径,不同的制剂,而且还扩大了临床用药指征。近20年来从临床治疗到作用机制的研究均有新的进展。1998年3位美国科学家因对一氧化氮(NO)的研究而获诺贝尔医学奖,NO的研究又推动了硝酸酯的作用机制的研究。 1硝酸酯临
2、床应用和药理学的进展 对硝酸酯的药理学和临床应用的研究在近20年来也得到了重视。除已知的扩张冠状动脉、缓解心绞痛为硝酸酯的主要作用外,还通过更深入的血流动力学研究发现,硝酸酯类药物还可作为扩血管药物降低心脏前后负荷、改善心功能。可以认为自1875年到1950年70多年间硝酸酯主要用于缓解心绞痛,1950年以后临床有了预防心绞痛的理念,期望得到长效的硝酸盐制剂。1970年开始又涉足新的治疗领域,即应用其血管扩张的作用治疗急性左心衰竭和急性心肌梗死,20世纪80年代以后发现硝酸酯不仅仅具有扩血管作用,还具有抑制血小板聚集、改善血液粘稠度、使缺血性受损心肌的代谢正常化等作用,20世纪80年代后期,随
3、着NO对血管内皮和平滑肌细胞的研究,证实血管舒张衍生因子EDRF即是NO,证明了硝酸盐在分子水平的作用机制与NO有关,提供硝酸盐即为提供外源性NO,这为心血管疾病发病机制及防治提供了广阔的前景。 2硝酸酯的作用机理 临床上常用的硝酸酯主要有3种,三硝酸甘油(nitrotriglycerin,NTG)简称硝酸甘油(nitroglycerin)、二硝酸异山梨酯(ISDN)、5-单硝酸异山梨酯(5-ISMN)。它们的基本作用是扩张血管平滑肌。作为血管平滑肌的松弛剂,它具有扩血管药物改善血流动力学的共同特点,更具有的特点是解除和预防心绞痛的发作,改善心肌供血(氧)。对硝酸酯作用机制的研究也表明其抗心绞
4、痛的作用机制是复杂的。 2.1硝酸酯对不同层次血管作用呈剂量-效应关系 不同的血管扩张剂对体内不同层次的血管节段其扩张效应是不同的,硝酸酯具有一定的特点。小剂量即可扩张,降低前负荷,随着剂量的增加肺循环阻力下降，周围小动脉扩张,后负荷下降。 2.2解除心外膜下冠状动脉痉挛和狭窄 心外膜下冠状动脉是供给整个心肌血液(氧)的主要输送血管。心外膜下冠脉是肉眼可见的,其内径(34mm)。心外膜下冠脉穿入心肌后称为心肌内小动脉,其内径明显减小(1001000m不等)。心外膜下冠脉以两种形式穿入心肌,一种是从心外膜下直接进入心肌后穿过全层心肌壁汇入到心内膜下心肌窦状隙血管(内径50250m)或穿入心肌后分
5、散成小血管直接输送血液给心肌。 冠状动脉粥样硬化病灶主要是累及心外膜下冠状动脉,病灶又往往是偏心型的,因此只要有血管壁内膜下平滑肌存在,在某种条件下发生节段血管痉挛(收缩)使管腔狭窄,直至管腔完全闭塞。而用快速起效硝酸酯药物可以解除血管平滑肌痉挛，开放血管。 硝酸酯使平滑肌舒张的机制主要通过生物转化释放NO,而起到扩血管的作用。当冠状动脉粥样硬化病变以及急性冠脉内皮损伤时,内皮细胞释放EDRF(NO)功能受损,外源性硝酸酯通过巯基和硝酸酯相互作用,硝酸酯在平滑肌细胞内经生物转化、代谢并释放NO,形成亚硝基硫醇(S-nifrosothiol)激活鸟苷酸环化酶(CGMP)调控细胞内钙离子,使血管平
6、滑肌松弛。在冠脉痉挛的部位作用更强。另外,当内皮细胞功能受损时,TXA2、5-HT等释放失调触发血小板聚集。硝酸酯类药物与内皮依赖性释放PG12有关(PG12也具有扩血管的作用)。所以也具有抗血小板聚集的作用。这对心肌缺血及急性心肌梗死时改善心肌灌注是有利的。 2.3扩张静脉,降低前负荷(降低肺毛细管楔压、肺动脉压、右房压) 通过扩张肺小动脉,降低肺毛压、肺动脉压,可以减少回心血量降低心脏的前负荷,也可舒张周围动脉,降低左心室后负荷,使左心室内压降低,心室壁张力下降,间接降低心肌氧耗量,进一步改善心肌氧的供需平衡,缓解心肌缺血。 2.4对心肌区域性血流和氧耗量的影响 由于心外膜下冠脉进入心肌壁
7、后血管分布的特点,心内膜下心肌比心外膜下及中层心肌更易遭到心肌缺血的损伤。正常冠脉情况下,收缩期时,心内膜下心肌血流比心外膜下心肌血流下降更为明显。而左心室舒张时心内膜下心肌窦状血管的特点是血管优先扩张,使舒张期血流大量增加,结果心内膜下血管和心外膜下血管的血流平均比约为1.251。 心外膜下冠状动脉狭窄导致心内膜/心外膜血流比下降。有动物试验证明,当冠状动脉狭窄减少总冠状动脉正常血流量的40时,心内膜/心外膜血流比从原来的1.16降到0.37,这一变化在运动劳力情况下更为严重。 硝酸酯改善冠脉血流,因而改善心肌血供,甚至在没有增加冠脉流量的情况下,其对心内膜下心肌窦状隙血管的扩张也有作用。因
8、而改善心内膜下层的血流和PO2。因此,归纳起来硝酸酯的作用是多方面的,有直接扩张冠脉的作用,对心肌内及心内膜下的心肌血管也有作用,从而增加心肌血(氧)供,达到心肌血(氧)供平衡,同时它又可改善前后负荷,减少左室壁张力,改善心肌供血(氧)。 3硝酸酯药物的各种制剂 到目前为止,临床上常用的硝酸酯有3种,硝酸甘油(NTG)、二硝酸异山梨酯(ISDN)、5-单硝酸异山梨酯(5-ISMN),它们的作用机制是相同的,但药代动力学却不同。 三种硝酸酯的半衰期各有不同:NTG3min,ISDN3040min,5-ISMN45h;脂溶性也不同,NTG最强,5-ISMN最弱;5-ISMN是ISDN经过肝脏的代谢
9、产物。根据硝酸酯的不同特性及临床治疗和预防的需要,又制成不同的给药途径。根据硝酸酯的药代动力学不同,可分为快速起效制剂和中长效制剂,临床上可通过不同硝酸酯及不同的给药途径来实现,以满足临床的不同需要。 快速起效的制剂:(1)舌下给药途径:有片剂(NTG,ISDN),喷雾剂(NTG,ISDN),特点是起效快,作用时间短,没有肝脏的首过代谢作用,主要用于缓解急性心绞痛发作及减轻左心衰竭肺水肿症状。这类药物的质量是十分重要的,片剂应快速化解,喷雾剂应是每喷有准确的剂量。(2)静脉给药途径(NTG,ISDN),特点是起效快,作用恒定,易于调节剂量,没有肝脏的首过代谢,主要用于不稳定性心绞痛、急性心梗、
10、急性左心衰竭及肺水肿、PTCA等。ISDN通常应用剂量比NTG高,心率加快比NTG少。静脉制剂直接作用于血管内皮,因此质量也十分重要。渗透浓度高的静脉制剂不宜应用。 中、长效制剂,主要用于冠心病的长期治疗,预防心绞痛的发作,可通过以下两种给药途径实现:(1)口服给药途径:NTG缓释剂型目前很少应用;ISDN半衰期为3040min,口服生物利用度较低,有普通制剂和缓释制剂（这类剂型已被临床医生淡忘）:5-ISMN半衰期45h,口服没有肝脏的首过代谢,生物利用度100,有普通制剂每片20mg和缓释制剂。缓释制剂又有不同药厂不同的剂量和特点,如ElantanLong(长效异乐定)50mg系由30速释
11、及70缓释组成的胶囊制剂。Astra生产的依姆多60mg/片，片药有刻痕，半片为30mg。德国通益生产的德明为40mg/日。(2)NTG贴片经皮给药,可持续释放药物,无肝脏首过代谢。国内无此产品。 由于硝酸酯的不同特点,并非每种硝酸酯均能以各种途径给药:如半衰期长、脂溶性弱的5-ISMN就不宜经舌下、静脉、皮肤途径给药。急重的病人临床上需要静脉给予硝酸酯时,我们需要选择起效快,作用恒定,易于调整,停药后药物作用在短时间内消失的药物,NTG及ISDN是可用的。而5-ISMN静脉给药就不能满足这些需求。1982年药代动力学研究证明当以常规剂量(4mg/h或8mg/h)静滴5-ISMN时,起效分别落
12、后于一次性口服10mg或20mg5-ISMN;连续静滴时需近24h才能达稳态浓度(45个半衰期),而且血药浓度不断升高,若以较大剂量连续静滴,潜在药物蓄积和产生低血压等副反应的危险大于NTG及ISDN;另外,药物作用滞后,给调整剂量带来困难。由于半衰期长,一旦产生蓄积和低血压等副作用,很难通过调整剂量来改善。5-ISMN的静脉给药途径,是不合理用硝酸酯的典型例子。 4硝酸酯的耐药现象和耐药性的预防 早在100多年前在用硝酸甘油治疗Brights高血压时,发现在治疗过程中需要增加较多硝酸甘油剂量才达到最初剂量降低血压的作用,相继又有许多类似报道。那么硝酸酯为什么会产生耐药性?目前主要有两种学说,
13、假性耐药机制和细胞内耐药机制。 合理用药是防止硝酸酯耐药性最主要的临床理念,即通过提供硝酸酯空白间期而不是长期连续用药来实现,一般需提供8h的低硝酸酯间期。为避免耐药性的发生,静脉给药仅在危重病例应用,连续静滴24h者不宜超过3d,如需要可每日1次,每日给药1016h,避免长期连续24h给药;口服:1日多次的药物要偏时性服用(每日2次,早晨7:008:00,下午3:004:00,最后一粒不晚于下午6:00)或采用1日1次长效制剂(药物本身提供低硝酸酯间期);贴膜:贴膜每日不超过16h(早晨贴上,睡前取下);口含化片及喷雾剂为急救用药。 另外应避免口服、静脉、皮贴等联合使用,不宜靠增加剂量及连续
14、静脉使用等方法来解决心肌缺血。不合理的应用必然带来临床效果下降及不断的增加剂量。每个医生应该了解每个剂型的特点,药物半衰期及病人的病情。及时给药及其它治疗方法加以补充。 至于抗耐药性的一些药物研究,有以下报道:如,同时使用含巯基的ACEI、肼苯达嗪、抗氧化剂、蛋白激酶C拮抗剂等的研究工作,可改善硝酸盐耐药现象,但缺乏详细的临床研究,所以目前并不主张为防止硝酸酯的耐药性现象而加用其它药物。 5长期服用硝酸酯类药物是否必需及是否有效？ NO是硝酸酯类药物扩血管作用的主要效应因子。目前已知，NO对缺血心肌还可能存在一种“潜在”的损伤作用。北京朝阳医院心脏中心和第四军医大学联合进行了研究，所获结果认为
15、长时间、大剂量使用硝酸酯类，特别是对硝酸酯类药产生耐药现象后，可能加重心肌再灌注损伤和内皮细胞功能紊乱。长期、大剂量使用硝酸酯类将增加体内ONOO-（NO和超氧阴离子的反应产物）的含量。ONOO-具有很强的氧化和硝基化作用，可以对细胞内众多的蛋白、巯基、脂质进行修饰，影响其功能，进而对心肌细胞造成损伤。所以长期用药应注意其不利作用。 6当前，硝酸酯类药物应用的误区和滥用现象有： 6.1冠心病、心肌缺血诊断不甚明确情况下滥用静脉点滴制剂，没有计量概念，没有血压、心率监测。常常是小剂量点滴，没有明确不良反应也无效果评定。 6.2年轻人胸闷、胸痛即给予硝酸酯类药，成了一个“老少皆宜”的药物。 6.3患者已经获得很好的冠脉血运（优良的PTCA介入或CABG），仍然长期服用硝酸酯类。 6.4夏天是心血管病人血管痉挛减少的季节，仍然口服5-ISMN。病人吃几年药，医生一个接一个开药，没有医生进行对心肌缺血的评估，然后叫停。 6.5对硝酸酯类耐药的问题十分不重视。 6.6对静脉制剂的质量是一无所知。 6.7静脉5-ISMN是不合理用药，原来基本药物目录中没有此药。现在到处应用，是种奇怪的社会现象，医生不知道。