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1、COPD的诊治流程1. 接 诊以诚挚、耐心的态度对待患者，给患者好的第一印象，迅速、合理的将患者安置于病床上，完成基本的生命体征检测。 生命体征不平稳，及时采取抢救措施生命体征平稳2. 询问病史及体格检查采集病史应全面，包括症状、既往史、和疾病的发生、发展过程，接触史、变态反应性疾病病史、感染和其他呼吸道疾病史如结核史；COPD和呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院治疗史；吸烟史，其他疾病病史。体格检查应仔细，包括心肺腹，四肢及神经系统。3.确定COPD的诊断及严重程度分级COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进展性发展。主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及
2、肺功能检查等综合分析确定。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌 6.其他原因所致呼吸腔扩大。4. 入 院 检 查血尿便常规， 血气分析，肺功能，肝肾功能、电解质，凝血、D二聚体，C-反应蛋白，心电图、痰细菌培养及药敏、痰查结核菌，胸部CT，超生心动图，（如病情允许尽快完成），如存在下肢水肿应完善下肢血管B超 。5. 基 本 治 疗 原 则1.教育和劝导患者戒烟。2.支气管舒
3、张药 （1） 2肾上腺受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂 1-2喷 4-5小时一次。 （2） 抗胆碱能药物 如富马酸酮替芬、 异丙托溴胺(3) 茶碱类 如多索茶碱，氨茶碱3. 祛痰药 常用盐酸氨溴索、羧甲斯坦、盐酸溴已新，必要时雾化吸入及吸痰。4. 糖皮质激素 可用吸入糖皮质激素+长效2 受体激动剂，如患者器官痉挛症状明显，可短时间静脉给予糖皮质激素以缓解症状。5. 氧疗 持续低流量吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min,吸氧时间10-15h/d.6. 特 殊 情 况 治 疗1.急性加重期： 患者呼吸困难加重，咳嗽伴咳痰量增加，咳脓痰或血常规、胸部CT有明确感染证据，在基本治疗原则的基础上，应根据患
4、者患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素，如给予 内酰胺类，大环内酯类或喹诺酮类。特殊情况下可选用特殊类型抗生素，如患者全身情况差，免疫力低下，近期使用抗生素疗效差，重症感染者。待患者痰培养及药敏结果汇报，选用具有针对性的抗生素。2.合并呼吸衰竭：PaO255mmHg或SaO289%,有或没有高碳酸血症；PaO255-60mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭、或红细胞增多症（血细胞比容）0.55），给予鼻导管低流量吸氧。如PCO255mmHg,给予无创呼吸机辅助通气（患者神志清楚，气道通畅，积极配合）。如患者出现神智改变，如昏迷且逐渐加深，治疗无效，呼吸不规则，或气
5、道分泌物较多，应行气管插管使用机械通气。如存在明显酸中毒，首先纠正通气功能，如仍不能缓解小剂量给予碳酸氢纳纠正酸中毒。3.合并慢性肺源性心脏病 心功能不全：如有肺动脉高压、右心增大、右心功能不全体征，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚征象。1. 应积极控制心力衰竭 (1) 利尿剂 应选择作用轻，小剂量使用。（2）正性肌力药物（低氧血症、感染均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物应用和疗效考核指征。应用指征是：.感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后又反复水肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并急性左心衰者。 （3）血管扩张药 2.控制心律失常 3.抗凝
6、治疗：为防止肺微小动脉原位血栓形成，凝血条件允许的情况下给予低分子肝素抗凝治疗。4. 合并自发性气胸 ：严重呼吸困难，听诊呼吸音消失及胸片等确诊。 稳定性小量气胸 应卧床休息，酌情给予镇静、止痛等药。如气体量大，转外科行胸腔闭式引流术。5. 如合并胸腔积液 小量积液，保守治疗。量大有压迫症状史，行胸腔穿刺术，抽放胸水，同时送检。6.合并电解质紊乱 及时纠正酸碱平衡级电解质紊乱，COPD急性发作期合并呼吸衰竭并发低钠血症的发生率很高，且病情越重越容易发生低钠血症，(1)轻度低钠血症，临床症状不明显，治疗原发病。失液多者输等渗盐水。(2)中重度低钠血症，临床症状明显，除治疗原发病外，给以高渗盐水3
7、%5%氯化钠溶液。注意钠水过多性低钠血症患者，如输高渗盐水时应同时应用利尿剂，防止加重钠水潴留，使病情恶化。2补钠的速度要适中，血钠达130 mmol/L即可;防止脑细胞脱水和脑功能损害。(3)补钠的同时治疗原发病，注意补充钾、氯、镁、钙等。7.合并肺性脑病 患者出现头痛、头昏、兴奋、烦躁不安、胡言乱语、嗜睡等症状及血气分析结果诊断，给予改善通气功能的基础下给予降颅压，营养脑细胞治疗。8. 高碳酸血症及使用激素时为预防消化道出血给予质子泵抑制剂7. 完善病历书写、向家属交代病情、教育、加强护理可能合并呼衰、自发性气胸、肺源性心脏病，肺性脑病、多脏器衰竭。教育和劝导患者戒烟，脱离刺激性气体及污染环境。嘱患者翻身拍背，促进痰液排除。 指导吸入装置的正确使用。8. 请 上 级 医 师 查 房 指 导 治 疗进一步明确诊断，指导治疗，必要时三步会诊.9. 住院期间的检测指标及治疗效果评价血常规、肺功能、血气分析、影像学、肺部体征、咳痰喘症状、血清离子10.确 定 出 院 标 准症状及体征改善、肺功能好转、呼衰纠正11. 出 院 医 嘱严格戒烟、长期家庭氧疗、巩固治疗（长期吸入糖皮质激素+长效2 受体激动剂，口服茶碱制剂），预防感染、避免着凉、避免劳累、随诊