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1、血小板输注无效及处理措施 血小板输注对于各种血液病中因血小板减少所致的出血症状有显著的治疗效果。然而反复多次血小板输注,可引起血小板的无效输注。约有20%50%白血病患者,80%的再障患者长期输注血小板后输注无效1。不仅如此,血小板输注后还会引起发热反应、输入后紫癜等并发症。了解血小板无效输注的病因及治疗,对于血液病患者,尤其是骨髓衰竭的患者是十分必要的。1血小板无效输注的有关概念111血小板无效输注是指病人在输注血小板后没产生/适当的反应0,即血小板计数未见有效提高,临床出血症状未见改善。一般认为:病人至少连续两次输注足量随机血小板后,没有达到合适的CCI值,可认为是血小板输注无效(PTR)
2、。判断依据主要是输注后血小板纠正计数增加指数(CCI)和血小板恢复百分率(PPR)2。其中,CCI按下式计算:CCI=(输注后PLT-输注前PLT)/Ll体表面积(m2)血小板输入量1011式中,体表面积=010061患者身高(cm)+010128患者体重(kg)+0101529。若输注1小时后,CCI7500/Ll,12小时后CCI6000/Ll,24小时后CCI4500/Ll,则可认为输注无效。PPR的计算式为:PPR=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)全血容量100%输注血小板总数P式中,血容量=体表面积215,P=2/3。若输注1小时后,PPR30%,24小时后PPR72小时的浓缩
3、血小板,其CCI可明显下降。因此无效时,应优先考虑输新鲜的血小板。(3)血小板要求在(22?2)e,水平震荡、透气良好的血小板保存袋保存,如果保存条件不佳,可使产品中的血小板被破坏。炎热或冰冻条件下或长时间密闭包装影响血小板换气,可导致血小板严重损伤。21212发热感染可引起血小板存活期缩短,特别是革兰氏阴性杆菌败血症,可严重破坏血小板。可能是由于感染期,血小板暴露隐蔽抗原,吸附抗体,形成免疫复合物,使被抗体包裹的血小板很快被消除。21213脾肿大正常情况下,脾集合约1/3骨髓生成的血小板和输注后的血小板,脾肿大时,病人血小板的回收率可减少20%左右。进入循环血液的血小板数减少,影响输注疗效。
4、21214DICDIC病程可大量消耗凝血因子和血小板,按常规剂量输注血小板,可能因血小板消耗过多而出现血小板输注无效。21215骨髓移植自体或同种异体骨髓移植后血小板输注疗效下降,在移植的造血细胞恢复期,可发生类似免疫个体发生自身-非自身免疫识别的暂时紊乱,这种免疫失衡导致血小板自身抗体上升6。急慢性GVHD和巨细胞病毒感染增加PAIgG水平。3血小板无效输注的预防和处理输注血小板应严格掌握输注指征,选择质量可靠的血小板制剂,需反复输注者应尽可能选择单个供者机采血小板。输注速度以患者可以耐受的速度尽可能快输注,输注后,注意观察病情,尤其要检测输注后1小时的血小板计数。血小板无效输注的治疗,可针
5、对不同病因采用不同的方法,非免疫因素以治疗原发病为主,以增加血小板的输入量来提高输注效果。免疫因素则以预防为主,可采用白细胞滤器输注或输注免疫球蛋白。311减少患者接触同种异体抗原的体会临床上应严格掌握输血指征,尽可能减少或避免输血或血小板,减少患者接触同种异体抗原,尽可能选择单个供者血小板。一旦发生同种免疫,应检查患者体内生成的同种抗体,以选择相配合的血小板输注。若仅存HPA抗体,最好在家庭成员中找到相配的血小板输注。对于HLA同种免疫的病人,应进行HLA交叉配血,选择配合者输注。两种抗体均有时,应选择两者相配的血小板输注。同时,最好要求ABO配合或者抗A、抗B滴度较低者7。312去除白细胞
6、血小板保存过程中,会产生活性物质如组胺、多种细胞因子,其主要来自于血小板中的白细胞,这些活性物质随保存时间延长而增多,随之发热反应的发生率也增高,降低血小板输注疗效。另外,血液中HLA抗原主要存在于白细胞上,以淋巴细胞膜表面浓度最高。防止同种免疫对于需要多次或长期输血、造血干细胞移植、器官移植等病人具有重要的意义。去白细胞能有效防止初次同种免疫,避免HLA抗体的发生。应用白细胞滤器可将每单位血小板中混杂的白细胞数降至5106以下。313大剂量静滴免疫球蛋白大剂量静注IVIG,可封闭抗体,减少因免疫因素所至血小板的无效输入。可提高60%以上因自身免疫性血小板减少病人的血小板计数8。314紫外线照
7、射紫外线照射可灭活APC,在不严重影响血小板功能的照射剂量下,可抑制免疫反应。315除去血小板膜上的HLA抗原常用氯喹或枸橼酸洗脱法除去血小板膜上的HLA抗原,然而在减少血小板膜上HLA抗原的同时,血小板的质量也受到了影响。316使用免疫抑制应用免疫抑制剂对逆转同种免疫有一定效果,而抗体的减少发生在用药后至少两周,对要求血小板支持疗法即刻见效的病人不适宜。317发热、DIC、BMT病人的处置应积极治疗原发病,患病期血小板消耗增加,可考虑增加血小板输注次数。对于脾肿大的病人,必要时可行切脾术。输注时,加大血小板输注剂量和输注次数(但一般每次不宜超过2袋单个供者机采血小板)。318临床输注处理应采用标准双头输血器,一头连接血小板袋,一头连接生理盐水,输注前开通生理盐水管输注少量盐水湿化管道,输注后,通过三通管将生理盐水灌入血小板袋中,充分冲洗后,输注冲洗液,减少血小板在血袋中的残留和丢失。血小板无效输注发生率较高,现主张以预防为主,对于长期需输入血小板的患者,最好在输入血小板的初期就输入ABO、HLA、HPA特殊抗原相配合的血小板,并用白细胞滤器清除残留的白细胞,尽量消除血小板无效输入的非免疫因素,提高血小板的输入效果。