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1、附表1 出血热个案调查表县（市）名称： 国标码： 病例编号：一、基本情况1. 患者姓名：_ （如患者年龄14岁，则家长姓名：_）2. 性别： 1男，2女3. 年龄：_ _岁4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 5. 职业： （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6所在单位：_；联系电话：_7家庭住址：_省（自治区/直辖市）_县（市区）_乡（镇/居委会）_村（街道）二、发病情况1. 发病
2、日期：_年_月_日/2. 就诊日期：_年_月_日/3. 发病地点：_4. 住院医院：_5. 住院号：_6. 住院日期：_年_月_日/7. 出院日期：_年_月_日/8. 入院诊断：（1）出血热疑似病例，（2）临床诊断病例，（3）实验室确诊病例，（4）其他 9、临床诊断日期：_年_月_日/10. 出院诊断：（1）出血热疑似病例，（2）临床诊断病例，（3）实验室确诊病例，（4）其他 11临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_年_月_日）三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急： 1是， 0否2. 乏 力： 1有， 0无3. 发 热： 1有
3、， 0无4. 头 痛： 1有， 0无5. 腰 痛： 1有， 0无6. 眼眶痛： 1有， 0无7. 脸 红： 1有， 0无8. 颈 红： 1有， 0无9. 胸 红： 1有， 0无10.关节痛： 1有， 2无11.全身痛： 1有， 2无12.腹 痛： 1有， 2无13.腹 泻： 1有， 2无14.便 秘： 1有， 2无15.恶 心： 1有， 2无16.呕 吐： 1有， 2无17.结膜充血：1有， 2无18.眼睑浮肿：1有， 2无19.黄 疸： 1有， 2无20.腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有， 2无如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_21.口腔、鼻腔等处粘膜有无出
4、血点：1有， 2无22. 少尿或无尿： 1有， 2无23. 低血压： 1有， 2无24. 休克： 1有， 2无25. 白细胞计数： 1正常，2增多，3减少，4未做此项检查26. 血小板减少： 1有，2无，3未做此项检查27. 尿蛋白： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详28. 有无尿膜状物/管型尿/血尿： 1有， 2无29. 束臂试验: 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详30. 出血时间: 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详31. 凝血时间: 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详三、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果出
5、血热抗体IgGIgM汉坦病毒分离四、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详如是，诊断单位：_，时间：_年_月_日/2食物、粮食有无防鼠设备： 1有，0无，9 不详3. 流行性出血热疫苗预防接种史： 1有，0无，9 不详如有 ，最近一次接种时间：_年_月_日/4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详如有，最近一例发病时间（患者除外）：_年_月_日/5. 房内有无鼠： 1有，0无6. 院内有无杂物、草堆等： 1有，0无五、接触史及有关因素调查1. 发病前2个月内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否如是 ，到何地：_；外出时间： 天返回时间：_年_月_日
6、/2. 发病前1月内是否接触鼠类： 1 是，2 否，9不详如为1 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪6鼠血污染手 7手被鼠夹打伤 8其他 3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史： 1 是，2 否，9不详4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1 是，2 否，9不详5. 发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1 是，2 否，9不详6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1 是，2 否，9不详7. 发病前1月内是否在场院禾草上坐卧：1 是，2 否，9不详 8. 发病前1月内是否在野外住宿：1 是，2 否，9不详如是，具体地点： ；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1 是，2 否，9不详铺的类型：1床，2土炕，3地铺，4其他 9. 工作场所有无鼠或鼠排泄物： 1 有，2 无，9不详10.发病前1月内是否接触过出血热病人血/尿： 1 有，2 无，9不详（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位）调查日期：_年_月_日调查地点： 调 查 者： 3