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1、氩氦刀靶向冷冻结合放化疗粒子植入治疗老年盆腔巨大恶性肿瘤附4例分析 罗凌飞 王洪武 马洪明 张洁莉 邹珩 周云芝 北京煤炭总医院肿瘤微创治疗中心 邮编：100028 关键词：氩氦刀冷冻 老年 盆腔巨大恶性肿瘤 随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年恶性肿瘤患者逐年上升，由于这部分患者伴随疾病多以及自身多器官功能差等原因，往往不能耐受外科手术及大剂量化疗。近些年，各种微创治疗技术的出现，已明显提高这部分患者的临床疗效，本文总结4例老年盆腔巨大恶性肿瘤的微创治疗并对其疗效做初步分析。1资料及方法1.1研究对象 2007年1月至2007年6月收治的老年盆腔巨大恶性肿瘤患者4例，均为女性。年龄6972岁，
2、平均70.75岁。其中原发子宫粘膜下腺癌1例，原发卵巢腺癌2例，原发卵巢肉瘤术后复发1例，病灶最大直径1218厘米（平均15.25厘米），CT、MRI等影像资料均提示病灶与临近结构关系密切，就诊时经相关科室会诊均已失去手术切除机会。全部患者均有明显腹痛腹胀、排气排便减少等不全肠梗阻症状，由于肿块压迫使膀胱储留功能受限，患者均出现明显尿频、尿急症状，全身中毒症状包括周身乏力、食欲减低、消瘦等，体重平均下降6.5公斤。全身状况KPS评价60分3例，70分1例，提示生存质量显著下降。1.2方法 氩氦刀靶向冷冻治疗：设备使用美国氩氦靶向手术治疗系统，由4控制器及超导刀组成，另外包括16排螺旋CT。CT
3、预扫描了解肿瘤大小、形态，根据扫描图像确定穿刺点、进针深度及角度，制定三维治疗计划。采用2mm、3mm冷刀为主的多刀组合，要求多刀组合冷冻所形成的冰球应尽可能将肿瘤组织包容其内。冷冻15分钟加510分钟复温为一个循环，每次治疗给予2个循环。4例患者共行氩氦刀靶向冷冻治疗10次。 病灶内放化疗粒子植入：氩氦刀冷冻治疗完成后12周复查，对病灶周边残存部分在CT引导下植入放化疗粒子。根据扫描图像确定穿刺点、进针深度及角度，制定三维植入计划。I125粒子总剂量22.5mCi,半衰期69.5天，每粒有效覆盖范围1厘米，中人氟安每支含5FU100毫克。穿刺到位后植入粒子，粒子间隔1厘米，每次植入粒子总数不
4、超过40枚，4例患者共行6次粒子植入。2结果2.1操作情况 全部操作技术成功率100，未出现肠坏死、肠穿孔、血管神经损伤以及感染等严重并发症。2.2症状改善 全部患者治疗后1个月复查，临床症状均有明显改善，主要表现为腹痛、腹胀缓解，排气、排便恢复，尿道刺激症状消失，食欲增加，精神状态改善，全身状况KPS评分80分2例，90分2例，与治疗前相比，P值小于0.05，有显著性差异。治疗后均出现不同程度发热，临床查体及实验室检查无继发感染体征，考虑为肿瘤坏死吸收所致，对症治疗均可控制，710天完全缓解。2.3病理对比 治疗后病理检查结果显示冷冻区为坏死组织图1。2.4肿瘤缩小 治疗后34个月复查CT，
5、PR3例，DR1例，临床总有效率75。2.5随访结果 随访49个月全部生存，生存质量明显提高。由于本组患者例数少、随访时间短，故未做生存率计算。3讨论 针对每个具体病例综合使用现有的各种治疗手段，不排斥任何有效方法，同时必须兼顾患者身体和疾病两个方面是恶性肿瘤综合治疗的基本概念1。随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年病例逐年增多，这部分患者往往不能耐受外科手术及全身放化疗，微创治疗技术的出现使这部分患者不同程度受益。运用低温技术治疗疾病已有4000多年历史，1895年德国的Linde和英国的Hampson生产出冷冻液化剂进行消融治疗， 1998年美国一种新型介入治疗设备-氩氦超导靶向手术系统问世
6、，以氩气做冷媒、以氦气做热媒，通过美国FDA及欧盟等国认证并进入医疗市场，使微创冷冻外科技术发生了根本性进步。同年美国医生Littrup首先报道CT引导下经皮肺穿刺氩氦靶向治疗肺癌，随即国内上海静安老年医院也报道此方法手术成功。王洪武教授自2001年至2003年采用此法治疗肺癌248例，取得满意临床疗效2。超低温引起癌细胞死亡的作用机制包括：1细胞脱水和皱缩。2细胞电解质毒性浓缩和PH值改变。3细胞脂蛋白成分变性。4细胞内冰晶形成和冰晶的机械性损伤。5血流淤滞和微血栓形成。6免疫效应。我们查阅了近3年文献，多数冷冻治疗应用于肺癌，而应用于腹部恶性肿瘤治疗的未见报道。我们总结近期4例老年盆腔恶性
7、肿瘤的治疗并做初步分析。腹部特别是盆腔多为空腔结构，另有丰富的血管神经走行，穿刺路径选择难度较大，稍有不慎即有可能造成肠穿孔，腹腔内出血等危及患者生命。所以我们在治疗时均采用腹卧位CT扫描，取尾骨右侧进针，最大限度的避免了肿瘤周围结构损伤。此外，由于本组均为老年患者，难以耐受长时间操作，还由于冷冻治疗后病灶局部多会出现短时间水肿，加之瘤体巨大，如果一次冷冻范围过大或首先冷冻瘤体边缘，则有可能加重肿瘤周围结构压迫症状，如肠梗阻加剧，血管受压则有可能造成远端供血障碍或引起急性静脉血栓形成。故治疗均分次进行并首先冷冻肿瘤中心部分，本组治疗未出现上述相关并发症。冷冻治疗完成后12周行放化疗粒子植入，对
8、肿瘤保持持续的杀伤，从而进一步提高并巩固了治疗效果图2。恶性肿瘤放射治疗历史悠久，而传统放疗有很大局限性，由于各种细胞的放射敏感性不同以及受正常组织的剂量限制，使得对肿瘤不能施以最大剂量，所以传统放疗很难控制局部肿瘤3。粒子植入作为后装组织间插植治疗属近距离放射治疗，优点包括：1三维治疗计划设计，满足靶区剂量具体化、个体化的优化设计要求。2提高靶区接受剂量。3提高放射敏感性。4有效保护周围正常组织。5操作简便、创伤小。6防护安全4。本组患者治疗技术成功率100，未出现严重并发症，临床症状缓解率100%,全身状况KPS评价较术前明显提高且有显著性差异，提示患者生存质量明显改善，冷冻区穿刺病理为坏死组织证实冷冻效果，34个月复查临床总有效率达75，随访49个月全部生存。综上所述，我们认为合理、有序的综合运用各种微创治疗方法，对于老年盆腔恶性肿瘤，将进一步提高患者生存质量和生存期，是更加安全、有效的治疗手段。 图1a肿瘤氩氦刀治疗前。 1b氩氦刀治疗后。 图2a肿瘤氩氦刀治疗前。 2b氩氦刀冷冻治疗。 2c肿瘤放化疗粒子植入。参考文献：1周际昌实用肿瘤内科学人民卫生出版社 2王洪武现代肿瘤靶向治疗技术北京科学技术出版社 3李玉肿瘤立体定向放疗与介入治疗人民军医出版社 4王洪武现代肿瘤靶向治疗技术北京科学技术出版社