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1、门诊病历模板 门诊病历优秀模板 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 下面就是我给大家带来的门诊病历模板，盼望能关心到大家! 门诊病历模板 急性上呼吸道感染 主诉喉咙流涕痛3天 目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。 体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动匀称，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天 三天前，现
2、病史患者消失鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。心率:85次/分，心律失常，无杂音。 3上义2 他连续三天埋怨他嗓子疼。 三天前，病人消失吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。 身体检查的一般状况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。 4上层意义3 主诉2天喉痛流涕 两天前，没
3、有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症状渐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕 目前病史为2天前感冒后，消失喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。 心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚，咽充血。急性上呼吸道感染6例(新生儿) 发烧一小时 家长反映1小时前开头消失发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。 体检温度:38.0，呼吸:每分钟21次，清爽，精神反应，无发绀凹征，前囟闭合，无凹
4、眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部充血，扁桃体I度增大，双肺呼吸音清楚，心率95次/分，节律清楚，无病理性杂音，腹部松软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟切除少于肿块，神经系统检查阴性(-)。 8. 急性支气管肺炎(儿童) 发烧2天 2天前发生感冒、流鼻涕、发热等症状。自测体温38.9 C.布洛芬等药物对本病无效。 查体心率:每分钟105次，心律失常，无裂心音，无额外心音，无杂音，呼吸运动，双侧对称，平稳，呼吸活动，双侧公平，双肺均可听到及干音。腹部,平的。 9急性支气管炎 咳嗽10天以上 10天前无明显咳嗽、痰、发烧、喉咙痛、流鼻涕、恶心呕吐、头晕头痛等缘由。自我治疗无效(具体药物未知)。 体检心率:每分钟70次，心律失常，无杂音。左肺呼吸音粗糙。 10急性支气管炎 两天前无咳嗽、痰、发烧、恶心、呕吐。吃了胡同之类的药，来这里诊断是无效的。 体检心率:每分钟110次，心律失常，无杂音。在左下肺可以听到少量的干性rales。 11急性支气管炎 主诉发烧、咳嗽、胸痛5天 发烧、咳嗽和胸痛5天前没有消失。体温为38.2度。无大汗淋漓或夜间大汗淋漓发生