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1、1利用多媒体技术，营造轻松学习氛围兴趣是学生最好的教师,学生的主动源于内心的兴趣，只有学生对知识充满热情，学生才能 主动去求知探索，接受知识的效率也会更高，反之，如果学生对知识没有欲望，那即便再好的教学方式也无济于事。所以，我们要将学生学习兴趣的培养放在首位,提高学生学习的积极性和主动性，让学生自发地参与到教学活动中来。在以往的教学过程中，方法单一，形式枯燥，缺乏新颖性，久而 久之，学生就会变得消极被动，缺乏学习的热情和兴趣。多媒体可以将大自然中的生命现象和奇异景观形象生动地呈现 在学生面前,声音和画面具有很强的感染力和吸引力,给学生带来强烈的感官刺激，带来全新的教学体验，不仅可以激发学生的学
2、习兴 趣，同时还能营造轻松愉快的学习氛围，加深学生对知识的认识和理 解，教学效果事半功倍。因此，在教学过程中，我们要积极发挥多媒体教学的优势，推进 多媒体教学和传统教学相结合，为学生提供一个轻松愉快的学习环 境，调动学生学习的积极性和主动性，从而自发地参与到学习活动中 来，提高教学的质量水平。2利用多媒体技术，知识化抽象为形象虽然生物知识与我们的实际生活息息相关,但是生物是一门科学,有很多内容是人们无法轻易 理解的，如果单纯依靠教师的讲解，不容易达到预期的教学目的, 为此，教师要充分利用多媒体技术，加强生物和多媒体的有机结合, 通 过图文并茂的形式将知识逐步呈现出来，以吸引学生的注意力，促进学
3、生的理解和掌握例如，在教学神经调节的基本方式时，教师可以将整个传导过程以动态形式呈现出来，刺激学生的各个感官，期间，还可以采用慢 放、回放、重复播放等方式，将繁琐复杂的生物变化过程形象地展示 出来，增强抽象知识的形象化，让学生清晰了解每一个生物变化过 程，巩固学生对知识的印象，取得良好的教学效果。3利用多媒体技术，突破初中生物教学重点难点初中生物教材中 包含诸多教学难点，由于传统教学手段的单一性和乏味性，导致无 法突破这些难点，不但影响了教学质量的提高，而且容易导致学生 产生厌烦心理。随着多媒体技术的广泛应用，可以有效突破教学难点，帮助教师克服教学困难。多媒体技术声形兼备，能够化抽象为形象、化
4、静态为动态，从而简化教学难点，提高教学效率。例如，在教学血液循环这一课时，很多学生反映内容纷繁复杂,理解起来存在一定难度，尤其是心脏的结构以及血管名称等内容具有 一定的抽象性，所以容易产生记忆的混乱。如果采用多媒体技术则有助于克服教学难点，从而达到事半功倍的效果。教师可以制作多媒体动画课件，将心脏的结构和功能用具体方式呈现出来，当逼真形象的画面呈现出来以后,会让学生感到一目了然；然后教师运用动画课件模拟整个循环过程，并采用不同颜色的 线标出动脉和静脉，帮助学生梳理知识的形成过程，加深学生对知 识的印象，这样一来，不但可以轻松突破教学难点，而且可以激发 学生的学习热情，最终实现预期目标。4利用多
5、媒体技术，优化初中生物教学效果生物学科是一门以实 验为基础的自然学科，通过实验教学不但可以激发学生的探究兴趣， 而且可以帮助学生巩固知识和概念，提高学生的观察能力和实验能 力。但是，有些实验根本无法在课堂上进行演示，例如，反应时间较 长的实验、实验现象转瞬即逝的实验, 实验现象不明显的实验 操作 难度较大的实验等，都可以利用多媒体加以解决。例如，细胞的分化与分裂、种子的发芽过程、 被子植物的双受精 过程、人体的发育过程等，这些实验都是无法实际操作的实验，而运 用多媒体技术，就可以取得事半功倍的效果。因此，利用多媒体技术模拟实验，不但可以优化实验过程，还可 以优化实验效果，并有助于加深学生对知识
6、的理解。总之，多媒体技术引入初中生物课堂，为课堂教学注入了新鲜的 活力和生命力，切实改变了传统单一的教学方式，极大地提高了课 堂教学效率。但是多媒体手段是一把双刃剑，教师要充分发挥多媒体的优势作 用，减少多媒体的不利因素，使其更好地为课堂教学而服务。同时，教师要努力提高自身的信息技术水平，提升熟练应用多媒体技术的能力，最大限度地优化多媒体教学过程。作者陈玉坤于芳单位淄博第十中学本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的 诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中 排第56位。重症肺炎除具有肺
7、炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现， 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)O 在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺 炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care-associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其
8、中。重症肺炎死 亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独 特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获 益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重 点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简 单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括： 新近出现
9、的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和 (或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表 现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因素者，即使不完全 符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气； 入 院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177 P mol/L(2mg/dl)。次要标
10、准：呼吸频率30次 /min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的社区获得性肺炎治 疗指 南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白细胞减少症(WBC计数v 4X 109/L) 血小板减少症(血小板计数v100X1 OgL) 体温降低(中心体温v 36 C)低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎(SHAF)的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国
11、感染病学会(IDSA)制订 了成人HAP, VAP, HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急性感染 曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少 部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，
12、最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下:肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链
13、球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%,比无菌血症者高9倍。金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。 常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快， 常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA （耐甲氧西林
14、金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断, 则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症 状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非 典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原体占CAP,其临床表现相对6%22%,嗜肺军团菌占
15、2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期 为210天。病人有短暂的不适、发热、 寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生
16、率为33%,呼吸困难为60%o胃肠道症状表现显著,恶 心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭 和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫瘢。50%的病例军团菌肺炎的有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。胸部X线表现特征为肺泡型、 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约斑片状、肺有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40% 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上
17、呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、 呼吸急促和紫绢，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者 少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。PCP仍是一种重要卡氏胞子虫肺炎（PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发4周，PCP相对热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为进展缓慢可区别于普通细
18、菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的 胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL) o 血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10-20ml,婴儿和儿
19、童0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%o因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的
20、病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标 本是否合格意义不大
21、，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。合格的痰标本分离不出革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细
22、菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎 球菌肺 炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的 第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培 养、病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。