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1、临床合理用药监督管理细则（试行）一、总则1. 为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、 经济性、 有效性， 避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法 、 医疗机构药事管理暂行规定 、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法等规定制定本院临床合理用药监督管理细则。2. 合理用药是指医务人员在防治、诊断疾病过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效防治、诊断疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。二、组织管理1. 临床合理用药监督小组：在药事管理与药物治疗学委员
2、会领导下，开展日常工作。组 长：贾从文副组长：郭宝珠成 员： 史元功 秦 念 张 炜 马福良 苏西热 额尔敦裴志伟 孙利民 潘卫忠 王友信 何 英 张 兰 宫学伟汪彬彬 文生全2. 职责和任务： 根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施； 开展合理用药评价，对药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施； 公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出经验用药方案； 组织医务人员进行合理用药知识宣教，努力提高合理用药水平。三、临床合理用药的基本原则1. 医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用
3、说明书范围或更改、停用药物，必须经过医院医疗质量管理委员会审批并签署患者知情同意书，在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。2. 医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。3. 医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成
4、本与疗效比。应首选国家基本药物，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价格昂贵的药物应实行审批制度。4. 药剂科要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。5. 药学专业技术人员严格按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记定
5、期向合理用药监督小组报告。四、抗菌药物分级使用管理根据抗菌药物合理应用指导原则 ，结合我院具体情况，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）抗菌药物分级原则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格
6、昂贵。（二）抗菌药物分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物合理应用指导原则 ，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗” ，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。1、非限制使用 所有具有处方权的各级临床医师才可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。2、限制使用必须具有主治医师及以上职称的临床医师才可根据诊断和患者病情的需要开具限制
7、使用类抗菌药物，下级临床医师使用该类药物须经具有主治医师及以上职称医师同意并签名。3、特殊使用必须具有副高及以上职称的临床医师，才可根据下列情况之一使用：1 ）药敏试验对现有使用的非限制使用类、限制使用类均不敏感；2）经药试验仅对该药敏感；3）经有关专家会诊讨论，同意使用。4 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但仅限于 1 天用量。五、促进合理用药的监管措施1. 单品种用药总量监控季度公示制度，药剂科每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。2.
8、医师用药监控季度通报制度，药剂科每季度对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报。3. 实行医生处方点评和病历点评制度，定期抽查处方和病历，按照处方管理办法对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用 药进行每月点评。4. 药品用量动态监测与超常月预警制度，药剂科每月提供月用药量居前十位的的药品的动态分析，对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进 行黄牌警告，连续三个月仍在前十位的药品提交药事管理与药物治疗学委 员会讨论决定是否停用。5. 科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，信息科 每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，并纳入科室当月 目标管理考核。6. 7.