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1、 教 案（课 时 计 划）课 题心电图检查及意义授课时间周次172008年1月3日课次17学时2教学大纲要求（教学目的）掌握：正常心电图的意义、心电图机的使用方法。熟悉：异常心电图的分析。了解：心电图机的保养与维护。教材分析（重点、难点）重点：正常心电图的意义、心电图机的使用方法、异常心电图的分析。 难点：异常心电图的分析教学方法讲授法 示例法教具CAI POWERPOINT 多媒体 心电图机要求自学内容心电产生的电生理机理是什么？参考资料健康评估吕探云 人民卫生出版社诊断学陈文彬 第六版 人民卫生出版社健康评估 刘成玉 人民卫生出版社复习题或要点复习题：1、心电图机如何使用？心电图的各波的意
2、义是什么？2、常见典型异常心电图如何分析？一、概述心电图的基本知识1、心电图：心电图是心肌产生电位变化的体表记录。心电图（Electrocardiogram）心脏在收缩之前先有生物电活动，所产生的动作电流可经体内组织传导至体表各部。如果在两个体表部位放置电极板，用导线连接至心电图机，就可描记出心脏生物电活动的曲线，此即心电图。2、心电图功能：心电图主要反映心脏的电学活动。对各种心律失常作出判断，明确显示心肌受损，供血和坏死现象。观察某些药物在应用过程中对心肌的影响，及对心律失常治疗的效果。观察某些民解质紊乱所引起的心电图变化及作为治疗的参考资料。3、心电图缺点：对心脏功能状态及代偿情况不能直接
3、显示。必须结合临床资料综合分析，才能更发好地发挥其辅助临床诊断作用。心电发生的原理现代心脏电生理学的深入发展为临床心电学的研究奠定了理论基础。心肌细胞电生理研究指出：1、静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。2、当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激（阈刺激）时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起膜内外正、负离子流动（主要是钠离子内流），使细胞内外正负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电此时若将检测电极置于体表一定位置，可测得
4、一定的电位变化。于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波；而于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization），从而就单个心肌细胞而言，出现与除极数量相等而方向相反的电位变化。正常心电图（ECG）1、正常心电活动起源于窦房结，沿心脏的特殊传导系统的通道下传（窦房结、结间束、房间束、房室结、房室束或希氏束、左束支、右束支、Purkinge纤维网所构成），先后引起心房和心室的兴奋，此在心电图上可呈现一系列形，称为P、Q、R、S、T以及V波。最早出现的是幅度最小的P波，反映心房的除极过程。P
5、R段（实为PQ段，传统称为PR段），反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，P波与PR段合计为PR间期。始自心房开始除极，终于心室开始除极。在房复极尚末完全结束时，随即在图上出现幅度最大的QRS波，反映心室除极的全过程。在心电图上，ST段为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个圆钝而较大的波称T波。ST段、T波分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。2、探查电极与除极方向的位置关系对心电图的影响心肌除极时，正电位在前，负电位在后，其探查电极位置不同，可得到不同的心电图波形。探查电极迎着除极方向，出现直立波。如心电图中的R波。探查电极背着除极方向，出现倒置波。
6、如心电图中的QS波。探查电极介于除极和末除极之间，出现双向波。如心电图RS波。二、常规心电图导联导联就是引导心脏电流至心电图机的连接电路。目前，临床上常用的导联有以下几种：肢导联：为心电活动反映到人体额面上的导联，有双极肢导联和单极肢导联之分。包括双极肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。其电极主要安放于三个部位：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）连接此三点即成为所谓Einthoven（爱因多芬三角）常规肢体导联心电图电极位置导联IIIIIIaVRaVLaVF正极LFFRLF负极RRL + + + 右臂加压电阻左臂加压电阻左腿加压电阻胸导联：属单极导联，探查时正电极安放
7、于胸前固定的部位，另将肢体导联的三个电极各串一5K以上的电阻（以减少皮肤接触电阻差别的影响），然后将三者连接起来，构成“无干电极”。如此可使电位接近“0”电位而较稳定，帮设定为导联的负极。各导联分别按其正极部位称为V1、V2V6导联。导联符号正极位置负极位置主要作用V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间反映右心室壁改变V3V2与V4边接线的中点反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋间相交处反映左、右心室移行变化V5左腋前线V4水平处反映左心室壁改变V6左腋中线V4水平处反映左心室壁改变正常心电图一、心电图的测量方法：心电图纸的划线与定标：目前心电图大多是直接描记
8、在由纵线和横线交错而成的纸上。小方格的各边均为1mm。1、横线：代表时间，用以计算各波和各间期所占的时间。常无偏见心电图纸移动速度为25mm/s，所以，每1mm（一个方格）代表0.04s。2、纵线：代表电压，用以计算各波振幅的高度与深度。当输入1mv电压能使定准电压曲线移位1cm时，第1mm（一小格）代表0.1mv。若在描记时发现波形振幅过大，可以将定准电村调整为1mv，等0.5cm（即电压减半），此时，每1mm则代表0.2mv。各波振幅及时间的测量首先要检查标准电压的数值及纸的运行速度，如准确无误方可进行测量。在测量各间期时应选择基线平稳波形大而清楚的导联。1、时间的测定：应自波的开始部内缘
9、量至波的终止部内缘。2、振幅的测定：高度（向上波）应自基线（等电位线）的上缘垂直测量到波形的顶点。深度（向下波）自基线的下缘垂直测量到波形的顶点。深度（向下波）自基线的下缘垂直测量到波形的最低点，所测的振幅以mv表示。心率的测量一般指心室率，测量PP或RR间隔的时间（一个心动周期的时间）用秒表示之，再以此去除60，即为心率。心率 60（S）PP或RR间隔时间（S）例如：RR间隔为0.6秒，则心率60S/0.6S100次/min如有心律不齐，则需测量5个以上的PP或RR间隔，取其平均值，然后算出心率。ST段的测量通常自J点（S波的终点与ST段的起点交接处）后0.04秒处的一点进行测量。当ST段抬
10、高时，测量其抬高的程度，应从等电位线上缘量至ST段的上缘，测量ST段下降的程度，应从等电位线下缘置ST段的下缘。室壁激动时间（VAT）的测量VAT：是由QRS波群起始到R波顶点至基线的垂直线之间的水平距离，一般只测V1、V5导联。V1导联的VAT0.03S，V5导联的VAT0.05SVAT延长表示心室肥大或心室内传导阻滞。心电轴的测量细胞在除极和复极过程中所产生的电动力，即有方向，又有数量，称为向量。这些向量在除极、复极过程中是不断改变的。心脏是由无数心肌细胞所组成，心房、心室在除、复极过程每一瞬间的电动力可认为是由组成它们的细胞电动力的综合，这一综合向量分别称心房、心室的综合心电向量。它们的
11、方向和大小是变动的，但在每一心动周期中各有一个最大综合心电向量，称为平均心电轴。习惯上将心室除极过程中QRS波群的心电轴称心电轴。心电轴与I导联形成一夹角，其正常值可变动于0度90度之间，小于0度者为电轴左偏，大于90度者为电轴右偏。一般可根据I和III导联QRS波群的主波方向作出简易判断。如果I导联以R波为主；III导联以S波为主，则提示心电轴左偏：若I导联以S波为主，III导联以R波为主，提示心电轴右偏：I、III导联均以R波为主，表示心电轴0B。以R波为主，表示心电轴0BI导联以R波为主，III导联以S波为主，心电轴左偏I导联以S波为主，III导联以R波为主，心电轴右偏二、心电图各波段的
12、正常及其生理意义P波：为心房的除极波形，反映左右两心房的电激动过程。1、方向：I、II、avF，V3V6导联直立，其中以II导联振幅最高，avR导联倒置，III、avL、V1V2可呈双向，倒置或低平。2、时间：不超过0.11秒。3、电压：肢体导联小于等于0.25mv，胸导联小于等0.2mv。正常P波波顶呈圆钝形，其宽度与振幅超过上述数值表示心房肥大，P波低平一般无病理意义。PR间期：由P波起点到QRS波起点相隔的时间，为心房开始除极至心室开始除极的一段时间。成人心率在正常范围时，PR间期为0.120.20秒。PR间期随心率和年龄而异，一般的规律是心率越快或年齡越小，PR间其越短；反之，则越长，
13、老年人的心率缓慢，PR间期可能长达0.210.22秒，PR间期延长见于房室传导阻滞，缩短见于预激综合征。QRS波群：代表心室肌除极电位和时间的变化。1、时间：0B成人为0.060.10秒，儿童为0.040.08秒。QRS波群或VAT延长表示心室肥大或心室内传导阻滞。2、波形和振幅：因导联不同而异。激动在心室内传布，是按先后顺序完成的，即由室间隔开始到心尖部，心室外壁，最后达心底部。心室首行除极的是室间隔左侧，继而自左向右传导向室间的右侧。根据除极进行时前面为正电位，后面为负电位。探查电极对着正电位描出向上波，对着负电位描出向下波的原则，在右侧胸导联（V1、V2）引起一个小的向上波（V波），在左
14、侧胸导联（V5V6）引起一个小的向下波（Q波）；接着室间隔，左右心室及心尖部亦开始除极，由于右室间隔壁较左室间隔壁薄，当右室壁除极将结束，在室壁尚在继续除极，此时在V1、V2导联则形成较深的向下波（S波），而在V5、V6导联则出现高大的向上波（R波），最后左心室后基底部除极时，描记到一个小的向下波（S波）。加压单极肢体导联：avI导联R波不超过1.2mv，avF导联R波小于等于2.0mv，如超过此值，可能为左室肥大。avR导联R波小于等于0.5mv，超过此值，可能为右室肥大。如果肢体导联中每个QRS波群电压（R与S或Q与R的绝对值之和）均小于0.5mv时称低电压，见于肺气肿、电包积液、全身水肿
15、、心肌损害等等，但也有少数正常人，个别导联的QRS波群振幅很小，并无意义。胸导联：V1V2导联呈rS型，R/S1，Rv1=1mv；V5V6导联主波向上，即呈qR、qRs、Rs或R型；R1，V3导联R波同S波的振幅大致相等。一般规律是正常人的胸导联自V1V6，R波逐渐增高，S波逐渐减小。如果V3导联呈rS型，V5导联的S波常变深，提示心肌沿长轴发生顺钟向转位：若V3导联出现Rs型，则心脏发生逆钟向转位。Q波：除III、avR、avL导联外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间=0.04秒。正常人V1V2导联不应有q波，但可以呈QS型，V3导联极少有q波，V5V6导联常可见正常范围的
16、q波，超过正常范围的Q波称异常Q波，常见于心梗等。J点：QRS波群的终末部分与ST段起始的交接点。ST段：自QRS波群的终点（J点）至T波起点的一段水平线代表心室除极结束至复极开始的一段时间，0B的ST段为一等电位线，可以轻微向上或向下偏移，但在任一导联ST段向下偏移，不应超过0.05mv。ST段向上偏移，在肢体导联与胸导联V4V6均不应超过0.1mv，V1V3导联不应超过0.3mv。ST段下移超过正常为心肌缺血或损害。ST段上移超过正常多见于急性心梗或急性心包炎等。T波：为心室的复极波形。系指ST段后出现一个占时间较长的圆钝形。T波正常形态是从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长，后
17、肢较短的波形。1、方向：在正常情况下，T波的方向与QRS波群主波的方向相一致。在I、II、V4V6导联直立，avR导联倒置，III、avL、avF、V1V3等导联可以直立，双向或倒置。但若V1导联直立，V3导联就不应倒置。2、振幅：在R波为主的导联中，T波不应低于同导联R波的1/10。胸导联的T波有时可高达1.21.5mv，但V1导联的T波一般不超过0.4mv。T波过高除见于0B人外，也见于心梗早期与高血钾等。QT间期：从QRS波群开始至T波终末，代表心室除极与复极所需的时间。QT间期的长短与心率的快慢有密切关系。心率快，QT间期越短；反之，则越长。心率在60100次/分时，QT间期的正常范围应在0.320.44秒之间。QT间期延长见于心肌损害、心肌缺血、低血钾、低血钙等情况。QT间期缩短可见于高血钙、洋地黄效应等。6