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1、各位老师、同仁： 大家晚上好！ 我来自浏阳市集里医院，通过讨论现就我们讨论的结果总结发言如下，由于水平有限，不当之处敬请海涵和指正。（第二个病例）首先，温习一下病历：患者老年女性，头痛头晕6年，加重10天。无明显“高血压、糖尿病、高血脂”等血管风险因素及不良生活嗜好，应追问有无头部外伤史、慢性中耳炎及其他感染史、寄生虫病史、癫痫史、脑血管病和其他器官瘤癌史及有无相关的内科疾病史等。查体颅神经及锥体束无明确损害，共济运动似乎有异常，没有眼底检查。7月11日CT示左额叶、左颞叶脑梗塞。化验脑脊液细胞数、蛋白稍高，潘迪士试验（阳性）；病毒抗体阳性；余无明确意义。检查影像学MRA无异常，增强扫描及弥散
2、成像意义重大。 故本病例患者症状及体征均不确切，腰穿压力不高，患者亦无呕吐等颅高压表现，所以主要为一个影像学方面的鉴别诊断，定位非常明确：左侧大脑半球深部白质及胼胝体前部；定性考虑一个占位性病变，疾病诊断高度怀疑为中枢神经系统淋巴瘤,确诊需活检。下面认识一下中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）:此病好发于中老年人，5O6O岁为发病高峰，男性患病几乎为女性2倍(1.9：1)，急性或亚急性起病，起病至就诊一般为2周至1个月。肿瘤单发者较常见，占75.0 。肿瘤位于额叶最多，其次是丘脑、基底节近侧脑室，幕上较幕下多见。肿瘤生长位置具有特征性，多分布于脑脊液循环通路附近，深部结构近脑室(57.5)或靠近皮
3、质的浅表部位(32.5)及脑干和小脑，而胶质母细胞瘤通常生长在白质内，而转移瘤发生在皮髓交界处。多认为淋巴瘤累及中线结构，但同样可累及接近皮质的表浅部位，这可以解释癫痫发生率较高的原因。因淋巴瘤以血管周围间隙(V-R间隙)为中心向外呈浸润生长，破坏血脑屏障，而神经组织破坏少，故本病临床表现轻，不具有特异性，最多表现为局灶性神经功能缺失症状，其次为颅高压、继发性癫痫及全身症状。影像学特点：颅内淋巴瘤以血管周围间隙(V-R间隙)为中心向外呈浸润生长，破坏血脑屏障，故肿瘤多有明显强化。头颅MRI典型表现为上述部位的实质占位，边界清晰，T1像低信号，T2像高信号，周围水肿明显。67.6的病灶强化非常明
4、显而且均匀。一般认为环形强化多见于HIV相关的PCNSL，也可见于免疫功能正常者，这种强化要与多发性硬化、急性脱髓鞘性脑脊髓炎及一些中枢神经系统寄生虫感染的强化相鉴别。PCNSL环形强化的特点为：壁厚而圆，强化明显。增强图像上颅内原发性淋巴瘤可出现较有特征性“缺口征”、“尖角征”。“缺口征”表现为在一个强化的断面像上，圆形、类圆形或团块状实质病灶的边缘有12个脐样、勒痕状或啃噬状缺损，“尖角征”则是指在一个强化的断面像上，不规则形病灶向某一方向呈尖角状突出。颅内原发性B细胞淋巴瘤肿瘤细胞数很多，细胞排列紧密，其细胞外水分及细胞外间隙相对偏少，从而限制细胞外水分子的自由扩散；细胞内水分子黏滞度、
5、膜通透性等也是影响肿瘤组织水分子扩散的因素；颅内原发性B细胞淋巴瘤细胞核大，细胞质少，细胞内核糖体丰富，复合蛋白质分子相对较多，使细胞内水分子黏滞度增高，从而也限制细胞内水分子的自由扩散，以上因素均使颅内原发性B细胞淋巴瘤肿瘤组织内水分子的扩散受限，故其肿瘤实质DWI多呈高信号，ADC值多稍低于或接近于正常脑白质，这是淋巴瘤在中枢神经系统肿瘤中的较独特表现。颅内原发性B细胞淋巴瘤无显著的血管增生，实际上是一种乏血管肿瘤，血管造影也显示其“乏血管”的特征，故其PWI呈低灌注趋势，而脑膜瘤、转移瘤等PWI多呈高灌注，也可用来与具有大量新生血管及动静脉分流形成的恶性胶质瘤鉴别。病理证实几乎所有颅内淋
6、巴瘤均为非何杰金型，属于B细胞型淋巴瘤，激素、化疗有效。根据上述易发年龄、易发部位、典型影像学表现以及使用激素后戏剧性消退等特点，一般不难诊断PCNSL。少数没有水肿和占位效应的多发PCNSL，影像学表现为弥漫性脑白质病变，用激素后戏剧性消退，之后再次复发，病灶此起彼伏，病程迁延，诊断很困难，不易与多发性硬化、脑血管炎等鉴别。病理上肿瘤细胞排列可相对疏松而并不形成肿瘤结节。目前没有特异性的血清或脑脊液生化指标可诊断PCNSL。国际上推荐立体定向活检作为首选诊断措施，活体组织检查之前禁用激素。相信本病例已行活检确诊。治疗：肿瘤对放、化疗敏感，激素类药物可使破坏的血脑屏障修复，故本病经放、化疗后病
7、灶可明显缩小，甚至消失，且增强后扫描病灶可无强化。以HDMTX(2.58gm2)为基础的综合化疗方案是目前PCNSL的首选治疗方案，必须与其他药物联合使用才能达到最佳效果。本病死亡率高，平均生存时间仅l4.8个月。存活者大部分亦丧失生活自理能力。本病须与以下颅内肿瘤及肿瘤样病变鉴别：1、中枢神经系统脱髓鞘性假瘤，又称为肿瘤样多发性硬化，肿块样脱髓鞘病变，是介于多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎之间的一类特殊的中枢神经系统脱髓鞘性疾病,临床罕见,常误诊为脑肿瘤。此病发病年龄最小者9岁,最大者53 岁,以青少年多见。部分患者有病毒感染和疫苗接种史，可急性、亚急性或慢性起病,以急性起病多见,随病程延长,
8、病情逐渐趋于稳定。临床症状因病变位于不同的部位则出现相应的神经组织损害症状。急性或亚急性起病者局灶性神经系统损害症状突出,常表现为突发肢体运动障碍或感觉异常,随病情发展而表现为单瘫或偏瘫。慢性起病者多以癫痫发作为首发症状。生化检查:血常规及脑脊液检查大多正常。少数低热患者可有白细胞升高和脑脊液蛋白含量升高。有学者认为急性起病且脑脊液白细胞升高,可作为与脑肿瘤鉴别的依据。脑脱髓鞘性假瘤CT平扫均表现为脑内单发肿块样病变,圆形或不规则形,灶周水肿程度轻至中度,占位效应相对较轻。急性或亚急性起病者多表现为低密度,少数呈等密度或高密度,密度均匀或不均；伴急性出血时低密度灶内可见片样高密度区；伴坏死、囊
9、变时可见局灶性更低密度区；如病变区尚保留有正常脑组织或新旧病灶重叠,则可表现为低、等混杂密度。慢性起病者可表现为低、等或高密度,水肿程度及占位效应比急性起病者更不明显。增强扫描病变多呈弥漫性强化或环形强化,少数不强化，在矢状面和冠状面上有垂直于侧脑室分布的倾向。病检镜下可见病变区神经髓鞘破坏明显而轴索保留完好,其周围可见大量单核细胞和巨噬细胞弥漫浸润,并可见肥胖型星形细胞增生,血管周围见大量淋巴细胞浸润。本病术前诊断十分困难，归纳以下几点可作为鉴别诊断之参考：(1)起病急、病程短；(2)既往曾有脱髓鞘病史；(3)发病前曾有疫苗接种史或病毒感染史；(4)神经系统检查常有定位体征；(5)影像学检查
10、为单发病灶，儿童及青少年的幕上病灶呈明显强化。有非闭合性环状强化、水肿和占位效应；脑内病灶强化后出现垂直分布征象,脊髓内病灶强化后呈白质分布为主且病灶邻近无明显继发空洞；(5)如高度怀疑此病时可给予肾上腺皮质激素做试验性治疗。(6)病检可进一步鉴别。2、多发颅内原发恶性淋巴瘤需与脑转移瘤相鉴别，颅内淋巴瘤病史较转移瘤稍长，同样大小和部位的病变症状较转移瘤轻微，激素治疗后可使病变缩小或消失，但通常反复发作。多位于中线区的脑实质深部脑室旁、脑干或皮层附近，多为轻、中度水肿，占位效益较小，其水肿区与肿瘤大小不成比例，淋巴瘤的增强扫描呈“团块”样或“握拳”样强化，强化后亮度相对较低，但边缘不锐利，似云
11、雾样，囊变、坏死较为少见，常见沿室管膜及软脑膜播散转移。而脑转移瘤临床上一般能提供原发肿瘤病史，且大多数颅内转移瘤发生于灰白质交界处，典型的脑转移瘤呈小病灶大水肿，在皮质下表现为指状水肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，有明显瘤周水肿及占位效应，瘤囊变、坏死多见，部分病灶因中心坏死增强后扫描呈环形或不均匀强化，故症状重，体征多。3、单发颅内原发恶性淋巴瘤需与恶性胶质瘤相鉴别，淋巴瘤囊变、坏死较为少见，占位效应较轻，与肿瘤大小不成比例，增强扫描呈“团块”样或“握拳”样强化，淋巴瘤T2Wl多显示边界清晰。恶性胶质瘤呈浸润性生长常边界模糊，占位征象多较严重，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，囊
12、变、坏死多见，增强扫描为“花环”样强化，恶性程度较高者瘤周水肿多较颅内淋巴瘤明显；特殊类型胶质瘤如步枝胶质瘤其CT表现有特征性的钙化斑，胶质母细胞瘤强化形状明显不规则，这些表现有利于两者的鉴别。4、位于脑表面的颅内原发恶性淋巴瘤须与脑膜瘤相鉴别，鉴别要点为“白质移位征”和“脑膜尾征”。脑膜瘤以广基底与脑膜相连，多位于脑表面或颅底近脑膜处，有皮质受压，出现脑白质移位征和脑膜尾征，相邻颅板增厚，肿瘤有假包膜征；典型脑膜瘤的MRI表现为等Tl、等T2信号；脑膜瘤血管造影可见肿癌染色。而淋巴瘤侵及脑膜时也可出现脑膜尾征，但无脑皮质受压征，血管造影多表现为乏血管特征。5、与小胶质细胞瘤病的区别，以往把小
13、胶质细胞瘤病等同淋巴瘤，这是不妥的，小胶质瘤病大体上弥漫分布，受累部位组织肥大而不形成明显界限之瘤块，镜下瘤细胞较细长，酶标HAM56及RCA1阳性有别于淋巴瘤。6、炎性肉芽肿，临床多能提供炎症病史，抗炎治疗后复查可能对鉴别诊断有帮助。7、其他如颅内感染，脑结核瘤常伴有全身结核或结核性脑膜炎病史，如消瘦、低热及血沉加快，血中淋巴细胞增多，脑脊液改变也不支持；寄生虫感染主要有颅内压增高症状、脑部刺激性症状和破坏性症状，尤以癫痫发作为常见，多有明显的寄生虫接触史或在流行区居住史，病程进展缓慢，周围血象多有嗜酸性白细胞增多，皮内试验及血或脑脊液的补体结合试验多阳性，影像学也不支持。综上分析，患者老年女性，无血管风险因素，无血管事件发作诱因及特点，发现病灶为“脑梗死”时即应行增强扫描检查，以及完善DWI及PWI检查，确诊依赖于组织活检。考虑中枢神经系统淋巴瘤可能性大,激素有戏剧性效果，但预后差。