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商标专用权质押登记申请 书 合同范本 第 1 页 共 3 页 质权人名称： 法定代表人： 电话（含地区号） ： 地址： 邮政编码： 代理组织名称： 出质人名称： 法定代表人： 电话（含地区号） ： 地址： 邮政编码： 代理组织名称： 质押商标注册号： 申请质押原因： 质押担保主债权种类： 质押担保主债权数量： 评估价值： 质押价值： 质押期限自：至： 质权人章戳（签字） ：出质人章戳（签字） ：代理组织章戳： 代理组织章戳：代理人签字：代理人签字： 第 2 页 共 3 页 注： 1、未委托代理的，不需填写代理栏目。 2、 马德里国际注册商标， 应在注册号前加字母”g”以示区分。 3、共有商标质押，”出质人”一栏需填写代表人名义，并视 为已经得到其他共有人的授权。 第 3 页 共 3 页