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1、国外贸易在国际贸易格局中的地位一、后危机时代世界经济与美国经济的变化美国同世界经济增发 波动一致，美国的经济的波动更大于世界的波动，说明美国相比其 他国际受到金融危机的影响更大。美国在08年第4季度陡然下降，落至一 78的最低点，金融 危机过后，政府纷纷出来一系列救市措施，在的年1季度开始回升， 09年第3季度才开始正增长，但整个后危机时代美国印的增长都呈现 出波动的不稳定性。全球性的经济衰退以及美国经济的疲软都对世界贸易格局产生 极大的影响。发达国家往往是发展中国家最大的出口目的地，美国更是突出， 在金融危机后，发达国家经济的整体衰退，日之展中国家不得不采 取措施扩大内需加强南南合作。美国为
2、振兴国家经济也将扩大出口，而相比发达国家，开拓发 展中国家的市场将更有潜勺。二、后危机时代贸易格局的变化1后危机时代世界贸易格局的变化。由于发达国家经济疲软，货物和服务国际贸易尚未恢复到危机前 年份的快速增长状态。在经历了 2008 2009年的急剧下跌和2010年的快速回升之 后，货物贸易量在2011年仅上升5, 2012年上升不到2,在这方 面，发 达经济体、发展中经济体和转型期经济体的情况相似。主要发达经济体中，只有美国在国际贸易中保持正增长，然而2013年，这种增长似乎开始放缓。2008 2009年的危机改变了发达国家和发展中国家的贸易格局。所有发达区域的进口仍然低于其危机前水平，只有
3、美国得以将 其出口增加到了高于其先前2008年8月的峰值的水平。另一方面，新兴市场经济体这一组别的出口要比其危机前峰值高 出22,而其进口方面的相应数字则要比危机前峰值高出26o不过这些经济体的贸易增长速度已经明显放慢在危机前年份，即 2002至2007年间，这些经济体的出口量以113的平均年率增长，但 在2011年1月至2013年4月这一时期，其出口量增长率降到了只 有35 o同一时期，这些经济体的进口量增长也从12井降至55O总 之，后危机时代发达国家经济陷人长期衰退，国际贸易也一撅不 振，而发展中和转型期经济体虽然表现较好，但脆弱性依然存在。发达国家为主导的世界贸易格局没有改变，但受到削
4、弱。2后危机时代美国在世界贸易格局的地位。后危机时代的国际贸易格局中，所有发达国家里,只有美国一直独秀。无论是危机前还是危机后,美国都一直保持着世界上最大贸易国的地位。如下表所示，德国、中国、英国、日本等危机前后在主要贸易国家的名次上略有起伏，特别是中国，在2010年之后超过德国，成为 世界第二大贸易国，虽然一直未能超越美国，但不同于之前美国对 其 他国家遥遥领先的状态，中国在后危机时代发展迅速，直追美国, 成为美国潜在的对手。在后危机时代，美国的对外贸易并没有呈现岁愁似的波动，美国对外出口一直保持稳定的规模，在世界贸易的占比中一直保持着约8的比例。而进口则受到危机的影响，比起危机前下降了 0
5、01个百分点, 在2011年低到了 012,这与美国政府在危机后的贸易保护政策有 关。美国贸易总量在世界的占比中也同样略有下降，从危机前的11 下降到2012的10,而且2009年到2012年都是10。所以总的来说金融危机对美国进出口贸易虽然产生了很大的影 响 但从规模上来讲仍然保持着稳定的量。而美国稳定的贸易规模也是世界经济的稳定剂。三 结语总之，金融危机后，世界经济陷入萧条，尤其是发达中 国家将陷人长期的衰退中。美国虽然在危机迅速恢复过来，但后危机时代经济增长仍然不稳 定。发展中国家继续成为世界经济增长的引擎，由于对发达经济体的 依赖，发展经济体仍显脆弱。在世界贸易格局中，发达经济体的优势
6、不在明显，取而代之的 新兴经济体表现强劲，但由于自身体系的不完善以及对发达国家市 场的依赖，新兴经济体在国际格局中的地位仍较脆弱。后危机时代美国经济逐渐恢复，其采取的贸易保护政策一定程度 上不利于进口，但整个对外贸易的规模依旧庞大，美国依然是全世界 最大的贸易国，在发达经济体中一枝独秀。但其遥遥领先的地位不复 存在，新兴国家的代表中国紧追其后，成为美国潜在的竞争对手。作者邱倩单位四川大学南亚研究所本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的 诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类 总死亡率中排第56
7、位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显 受累的表现，既可发生于社区获得性肺炎(commurdty-acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院 获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)O 在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护 理(医疗)相关性肺 炎(hea代h care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发
8、生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局 方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综 合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺 炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简 单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依
9、据包括： 新近出现的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和 (或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表 现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因素者，即使不完全 符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气； 入 院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177 P mol/L(2m
10、g/dl)。次要标准：呼吸 频率30次 /min;PaO2/FQ2 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的社区获得性肺炎治 疗指 南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白细胞减少症(WBC计数v 4X109 /L)血小板减少症(血小板计数v100X 10gL)体温降低(中心体温v 36 C) 低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP的定义与SCAP相近。2005年
11、ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了成人HAP, VAP, HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急性感30d内有染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症 状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚 至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情
12、逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下:肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因
13、素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%,比无菌血症者高9倍。金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快， 常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA
14、 （耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断, 则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症 状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%-50%0非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非 典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原体占CAP,其临床表现相对6%22
15、%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎 衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫 抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危 险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为210天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常
16、很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%o胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫瘢。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%湿性罗音，但大片实变 很少有肺脓肿或脓胸形PCP仍是一种重要热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的
17、试验室检查异常包括:细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的4周,PCP相对淋巴细胞减少，CD4淋巴“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL) o 血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml,婴儿和儿童0.55
18、ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。的病人可发生进行性呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绢，有时发生呼吸衰竭
19、。听诊可闻及散在的或局限的干、 体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影, 成。卡氏胞子虫肺炎（QPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%o因重症肺炎有菌血症 高危因素存在，病这对指导抗、慢性肝约40%病人原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养,生素的应用有很高的价值。
20、另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的 要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部10分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮 个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标 本是否
21、合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标 本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰 氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡 感染的治疗。痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短 时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预
22、 示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核 感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表 明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可 阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考 虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。