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1、癫痫专科病历窗体顶端你的病历号：20051019224538 姓名:年龄:性别:男 女初诊时间: 电话: 电子邮件: 邮政编码: 民族:联系人:婚否:婚 否通信地址:单位或家庭地址初发病日期： 药敏史： 有 无*（注意如有药物过敏情况，请填写药物名称 ）先兆 ： 恐惧 头晕 胸闷 感觉异常 恶心发作症状 尖叫咬舌失神幻觉四肢抽搐身体旋转大小便失禁头痛错觉点头走神腹痛局部抽动胡言失笑牙关紧闭吞咽肢冷咂嘴嘴歪吐白沫意识丧失口唇青紫双眼上翻眼斜跌倒麻木吐粘条脱衣解扣游走奔跑搓手发作时间和诱发因素黎明早上中午下午半夜月经期月经期前后无规律惊吓高烧酒后感冒疲劳生气情绪紧张睡眠型（睡后不久或将醒时）发病频
2、率(多长时间发作一次或几次）最短间隔时间： 最长间隔时间 总共发作 次持续时间: 分钟或 秒缓解以后： 思睡 乏力 头痛 恶心既往史惊吓 高烧 抽风 脑炎 脑瘤 产伤 头部外伤 脑囊虫病 脑中风其它： 家族史家族中有无此类患者（祖辈、父、母、伯、叔、姑、舅、姨、兄、弟、姐、妹） 治疗情况氯硝安定利眠宁苯妥英钠卡马西平鲁米那（苯巴比妥）安定妥泰希力舒癫健安丙戊酸钠硝基安定扑米酮（扑痫酮）偏方德巴金其它： 穴位埋线、埋药（医院: ）手术治疗（医院： ）治疗结果： 完全控制 基本控制 未控制现在用药： （请说明服用药物名称，剂量，方法）检查（请详细填写）：智能状况 ： 正常 稍差 迟钝 记忆力差舌脉：舌质舌苔脉血常规尿常规肝功能肾功能脑电图(脑电地形图)CT脑血流图核磁共振心电图其他检查临床诊断(由我科大夫填写)中医：痫证（ 肝风 痰热 血瘀 脾虚 食滞 肾虚 ）西医：癫痫（ 大发作 小发作 局限性发作 精神运动性发作 ）其它：头痛性癫痫 腹型癫痫您填写癫痫电子病历的目的是： 诊断治疗 咨询问题(如果是咨询问题，请说明)其它留言窗体底端详细填写病历后，请将本文档保存以附件形式发送邮件至