《中医儿科本科毕业实习阶段现状及对策.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医儿科本科毕业实习阶段现状及对策.docx（14页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、摘要我国儿科医生紧缺，急需大批儿科专业医生，加强儿科本科阶段 的教育是非常重要的。分析中医儿科本科的实习学生，在基础理论不扎实、临床思维不清 晰、实习质量下降的现状下，采取巩固基础知识、加强经典学习、培训实践 技能、重视病历书写、门诊跟师学习、培训医患沟通技巧的对策，在短时期 内使实习学生，夯实儿科专业知识，提高临床思维能力，掌握医患沟通技 巧，将课堂所学理论知识与临床具体病人相结合，提高培养水平。关键词中医儿科；本科教育；现状；对策儿科医生荒，是我国长期存在 的问题，进入全面两孩时代后，对儿科医生的要求更为突出。高校加强儿科学人才培养，无疑对缓解儿科医生紧缺的现状具有重要 的现实意义。在本科
2、培养过程中，临床实习是将课堂所学理论知识与临床具体病人 相结合的阶段，是医学生成为一名合格医生的历练过程1 0就我校而言，本科毕业实习在儿科的时间一般在1个月左右，短时间 内想掌握中医儿科的基础理论 临床技能，提高临床思维能力是有一定难 度的，为培养更多优秀的中医儿科人才，分析本科毕业实习现状，采取相 应对策，具体如下。1本科毕业实习现状11基础理论不扎实临床思维待提高本科毕业实习 的学生，已经学习过中医儿科学，但带教过程中发现许多学生对小儿生 理、病理的特点，五脏特点，辨证概要，小儿疾病的特点，小儿用药的特点 等内容，尚不能熟练掌握。而且，面对病情多变的复杂病例无从下手，诊治思路不清晰，临床
3、思维能力需要提高。具有牢固的专业基础知识，是培养医学生清晰的头脑、开阔的思 维和 较强动手能力的前提。12就业压力增加影响实习质量当前本科医学生就业形势日趋严 峻，医 疗机构及医学院校招收人才时均倾向于研究生或博士生等高学历的人才，本 科生缺少就业优势。为了能够在较好的医疗机构和医学院校工作，一部分医学生选择考 研，选择考研的医学生将主要的精力用在复习考研上，势必影响本科实习的 质量。还有一部分医学生选择就业，将大量的时间用在参加人才招聘会、用 人单位面试 投递简历等，主要精力放在择业上，实习时间也明显减少，实 习质量明显下降。13医学生缺少耐心医患沟通需加强有的医学生缺少耐心，面对哭闹不配合
4、的患者，周围嘈杂的环境不能耐心的检查、安抚患儿,仔细倾听患儿家属的叙述，使得病史记录不详细，查体不全面。在当今医患关系相对紧张的形势下，有的患儿家属不信任实习医生,不愿意由实习医生诊治，实习医生在医患沟通中存在胆怯心理、不自信，缺少亲切感，查体不够轻柔，也很难取得患儿家属的信任22本科毕业实习对策21巩固基础知识中医儿科是中医学的重要 部分,不仅反映了儿科的特点，它还是与中医基础理论有着密切关系的临床医学, 是运用中医药理论与临床，研究小儿生长发育、小儿保 育和疾病防治的一门临床学科3针对儿科实习的医学生，带教教师应注意讲授小儿不同于成人的特点，相同病症诊治与成人的不同之处。如感冒患儿着重讲解
5、夹痰、夹滞、夹惊三夹证，遣方用药时结合小儿特 点进行辨证论治。为使医学生更好的掌握基础知识，安排病房实习的医学生上午跟 随带教老师查看患儿，书写病历，下午安排授课、病例讨论每周23次。内容包括科室重点病肺炎喘嗽、哮喘、紫瘢，常见病咳嗽、呕吐、泄泻、水肿、心肌炎、感冒等疾病，从疾病的定义、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、预防与调护、研究现状等方面讲述。授课结束后，由医学生再次询问典型病例的病史,进行体格检查,合病例进行讨论，最后由带教教师就典型病例的诊断、鉴别诊断及治疗情况等方面进行总结分析，使得医学生们对疾病的认识更加深刻。医学生打下牢固的中医基础，将来才能成为新一代中医儿科名医4o22加
6、强经典学习中医经典是中医的学术渊源，正如一个民族的文化是 一个民族的根源一样。颅因经、小儿药证直诀、幼科发挥、幼幼集成等，是 中医儿科专业的经典著作，加强经典医著的学习，有利于学习到传统中医学 理论和诊治方法，也有利于培养和提高医学生的中医临床思维能力。结合临床实际病例有针对性的指导医学生阅读原文，如分析泄泻病例的发病原因及病机时，可阅读幼幼集成？泄泻证治，原文云 夫泄泻之本，无不由脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，而水谷腐化，精华之气不能输化，乃致合污而下降，而泄泻作矣。经典结合医案进行分析是培养医学生的中医诊疗能力的有效方法之一。23培训实践技能医学是一门实践性很强的专业，医学
7、生不仅要掌握理 论知识，还要具有扎实的临床技能，才能应对千变万化的疾病。我们将中医望、闻、问、切四诊基本技能的培训融入到临床带教中，要求医学生在管理患者时，通过望、闻、问、切基本中医技能，详细观察、记 录患者病情，教师则从旁指导，纠正不当之处。定期进行技能培训，培训内容包括小儿体格检查，身高、体重、体温、血压的测量，头围、因门的测量，望小儿指纹，小儿心肺复苏、小儿腰椎 穿刺术、小儿骨髓穿刺术、小儿胸腔穿刺术、小儿腹腔穿刺术等。24重视病历书写病历书写是实习医学生的一项重要工作，也是必须掌 握的基本功。中医儿科病历的书写与成人有不同之处。如记录患儿的出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、母亲的
8、妊娠史等，对患儿疾病的判断、转归、预后有一定的影响，尤其在小儿神经系统疾病的诊治中是非常重要的。临床带教教师要详细讲述病历书写规范、用词准确、病史采集完整, 避免疏漏。如记录患儿咳嗽症状，要同时记录咳嗽有痰、还是无痰，痰液的颜色,咯痰量的多少，痰液的气味和形态，何时咳嗽剧烈，是持续性 咳嗽还是阵发性咳嗽，有无犬吠样咳嗽，咳嗽后有无鸡鸣样回吼声，有无喘促等伴症。对于医学生病史记录不详细，医学用词不准确，复制粘贴病历等 现象，带教教师要及时批评指正，错误病历及时修改，让医学生明白病历不但可以反映医生的诊疗水平,而且是真实记录患者病情的具有法律意义的医疗文件，在处理医疗纠纷时，作为重要依据，故需要认
9、对待6 o25门诊跟师学习中医儿科门诊实习是病房实习的有益补充。门诊与病房相比，疾病病种更广泛，如小儿乳蛾、厌食、积滞、滞颐、腹痛、唇风、 抽动秽语综合征等在病房少见，而且门诊病种有一定的季节性，如春季传染 病如拜腮等多发，夏季脾胃系疾病如呕吐、泄泻多发，冬春季肺系疾病如感 冒、肺炎喘嗽等多发。医学生在儿科门诊轮流跟随我科多名省市名中医学习，不仅可以学习 到临床选方用药特点、辨证诊治思路以及创新性理论，还会学习到如何与 患儿沟通，如何全心全意为患儿服务，名医们的敬业精神与高尚医德，医 学生能耳濡目染，这对疾病的认知，良好医德的培养大有裨益。26加强医患沟通近年来医疗纠纷增多，医患关系紧张，如何
10、正 确处理医患关系成为摆在医生面前的重要课题，也是医学生需要培养的重要 能力。与患儿沟通时，医学生更应态度和蔼、语言温和，消除患儿的紧 张情 绪和恐惧心理，鼓励患儿自己表诉病情，对于哭闹患儿要尽量安抚，查体 时动作要轻柔。与家长沟通时，要思路清晰，根据患儿主诉等情况，帮助家长理清思路，准确而全面的介绍病情。向家长交待病情时，要客观而又巧妙，如实的告知家长患儿的诊断、化验检查、治疗方案等情况，取得患儿家长的信任，配合治疗。与患儿及家长之间建立良好医患沟通，也是优秀医学生的必备条 件。综上，我们分析中医本科医学生毕业实习阶段的现状，采取相应的对策，使医学生通过中医儿科阶段的实习，掌握中医儿科基础理
11、论、经典理论知识，熟悉临床实践技能，培养良好的中医思维能力及医患沟通技巧，使其能尽快融入临床，成为一名真正的中医儿科医生。作者郭亦男孙丽平单位长春中医药大学附属医院儿科参考文献1罗川晋中医院内科临床带教体会口中国中医药现代远程教育，2012, 10440-410陈宏伟，殷树欣，等本科医学生在临床实习阶段培养口医学研 究与教育，2014, 313102-106网张学青中医儿科临床 带教注意的问题口 新疆中医药，2005, 23460-61 4徐荣谦中医儿科教育现状的思考与对策 中国中西医结合儿科学，2009, 15397-3985于卓读经典做临床学习心 得口医学信息，2011, 2427576黄
12、钢花，牟爱华中医儿科临床带教体会口辽宁中医药大学学报，2006, 84158-159本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的 诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中 排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现， 既可发生于社区获得性肺炎(commurdty -acquired pneumonia, CAP),亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重症监护病房(inte
13、nsive care unit ,ICU)内获 得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理(医疗)相关性 肺炎(health care-associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其 中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和 结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性 重症肺炎。本章重点介绍重
14、症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简 单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括： 新近出现的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和 （或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表 现
15、：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因素者，即使不完 全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。美国胸科学会（ATS） 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177 rl mol/L （ 2mg/dl）。次要标准：呼吸频率 30 次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治疗指 南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（
16、PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数V4X109/L）血小板减少症（血小板计数v 100X10gL）体温降低（中心体温v 36 C）低血 压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAP, VAP, HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急30d内有性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病
17、原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症 状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人 甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下:肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷
18、）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%,比无菌血
19、症者高9倍。金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快, 常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断, 则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症
20、 状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原体占CAP,其临床表现相对6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免
21、疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期 为210天。病人有短暂的不适、发热、 寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%o胃肠道症状表现显著，恶 心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭 和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫痛。50%的病例军团菌肺炎的有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。胸
22、部X线表现特征为肺泡型、 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约斑片状、肺有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40% 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊 厥、呼吸急促和紫绢，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体 征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影
23、，很少有肺脓肿或脓胸形成。PCP仍是一种重要卡氏胞子虫肺炎（PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周,进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少,细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：PCP相对CD4淋巴但30%的诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物
24、培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL) o 血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10-20ml,婴儿和儿童0.55mL血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素
25、应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%o因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生、慢性肝素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无容器中。痰量的不得超过2小时。要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml,分支杆
26、菌510ml。标本要尽快送检, 延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片10作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮 个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标 本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:合格的痰标本分离不出革兰氏染色阴性和培养与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采
27、 取的标本不考虑细 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的 细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在 油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎 球菌肺炎的研究 表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就 可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。