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1、泸州一中2021年秋期开学前学生健康状况动态监测记录表年级班级： 学生姓名： 性别： 家庭住址： 联系电话（监护人）： 日期当日体温是 否就 医共同居住成员是否发热学生及共同居住成员是否前往中、高风险疫区学生及共同居住成员是否与前往中、高风险疫区返乡人员接触当日居住地址（省、市、区/县、镇/街道、小区/村）监护人签字确认37.3以下37.3及以上是否是否是否是否若与登记住址相同，填“同上”字样，否则按要求填写。【说明】：1.请高一、初一新生及高三学生从8月12日起，其余年级从8月16日起进行连续、完整填写至开学报到当日。2.学生填写好此表后于开学报到时交班主任老师处。3.填表人及监护人应承诺监
2、测信息全部真实、有效，监护人对因谎报、瞒报、漏报所引发的一切后果承担相应的法律责任。 承诺人：（学生签名） （监护人签名） 日 期： 年 月 日泸州一中2021年秋期开学前学生生活轨迹记录(参考样本)记录人: (原则上学生本人)记录时间: 2021年8月12日记录内容(参考样本):1.记录学生本人的生活轨迹。范例A:我(学生本人)今天一直居家未外出。范例B:我(学生本人)今天下午5: 00-6:00 到江边独自进行了身体锻炼，其余时间未外出。2.记录与学生共同居住的所有家庭成员的生活轨迹。范例A:父亲今日外出到西南商贸城务工，早上6:30分在李子林公交站乘坐旅游观光(川E 88888)于7:3
3、0分到达，晚上6:00在泸州客运站乘坐166 (川E 66666)于7:00到达。范例B:母亲今日早晨8:00到附近汇通超市买菜，9:00 回家后，一直居家未外出。范例C:哥哥今日在家一直未外出。3.共同居住的家长或监护人签字:李XX备注:若出行，记录出行地点、出行时间段，是否乘坐交通工具及何种交通工具，交通工具牌号等，越详尽越好(比如买菜，进超市等均做记录)。温馨提示：请各位同学准备一个笔记本，高一、初一新生和高三学生从2021年8月12日起，其余年级从8月16日起，按照开学前生活轨迹记录参考样本如实、详细记录，并在开学时与学生健康状况动态监测表、返校健康承诺书一起交学校留存。泸州一中202
4、1年秋期学生返校健康承诺书我是四川省泸州市第一中学校 级 班学生 ，根据省、市新冠疫情防控相关要求，我对以下情况向学校作出如实承诺：1.2021年暑假期间，我未到访过国内中高风险疫情区域；未到过国外、境外。/我于 年 月 日到访过 （具体地点）， 年 月 日返回。2.2021年暑假期间，我未接触过中高风险疫情区域或国外、境外人员。/我于 年 月 日至 日接触过来自 （具体地点）的 （姓名）。3.2021年暑假期间，我未接触过新冠肺炎确诊和疑似人员。 /我于 年 月 日至 日接触过来自 （具体地点）的确诊人员或疑似人员 （姓名）。4.返校前，我已按照学校要求居家观察14天以上，并每天在家长的监督
5、下，坚持进行了健康监测，并如实填写了监测表。身体处于健康状态已经14天以上。5.我已经完成了 针剂的疫苗接种。/我因 未接种疫苗。6.我如实记录了返校前14天自己和共同居住家庭成员的生活轨迹。学生签名：2021年 月 日我是四川省泸州市第一中学校 级 班学生 的家长，我已明确，根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国刑法等法律法规要求，个人需承担相应的防控义务，遵守教体局和学校的有关规定，如实报告与疫情相关的信息。如果瞒报、谎报、漏报，不遵守相关的防疫规定，我将承担相应的法律责任。为此，在孩子承诺的基础上，我做出以下承诺：1.孩子的承诺内容真实无误。2.我每天监督孩子如实进行了健康打卡，保证所有报告内容真实、准确。3.所有家庭成员已经处于健康状态14天以上。4.孩子对家庭所有成员的生活轨迹记录真实，完整。家长签名：2021年 月 日