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1、病历分析例题一一高血压性心脏病病历分析例题一一高血压性心脏病病历分析例题一一高血压性 心脏病病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮 肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1小时稍有 缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有 憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。 一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜 面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压 (170/100mmhg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无 结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40年，不饮酒。查
2、体：t37.1 C,p72 次/分，r20 次/分，bp160/96mmhg ,神 清合作，半卧位，口唇轻度发绢，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居 中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大， 心律不整，心率92次/分，心前区可闻iii /6级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下2.5cm ,有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动i浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 hb129g/l,wbc6.7X109/1,尿蛋白（+ ）,比重1.016 ,镜检（-）,bun : 7.0mmol/l,cr : 113umol/l,肝功能 alt56u/l,tbil :
3、19.6umol/l。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1 .高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能iv级2 .高血压病iii期（2级，极高危险组）3 .肺部感染4 二）诊断依据1 .高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜 间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性， 双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2 .高血压病iii期（2级，极高危险组）二十余年血压高 （170/100mmhg）; 现在 bp160/100mmhg;心功能 iv 级3 .肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1 .冠心病2 .扩张性心肌病3 .风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1 .心电图、超声心动图2 .x线胸片，必要时胸部ct3 .腹部b超1分4 .血 a/g，血 k+ , na+ , cl-四、治疗原则（3分）1 .病因治疗：合理应用降血压药2 .心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3 .对症治疗：控制感染等病历分析例题一一高血压性心脏病相关内容: 3