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1、浙江工商大学青年骨干教师出国研修项目申请表姓 名:所在部门:从事专业:填表时间:一、基本情况姓 名性 别出生年月来校时间外语水平是否达标出国类别o访问学者o博士后所在学科现从事专业、研究方 向 及 年 限最高学历/学位专业技术职务专业技术职务聘任时间申请留学国别拟留学期限申请留学研修机构名称（中/英文）申请留学研修学科名称（中/英文）留学研修接受导师姓名（中/英文）取得邀请函情况是 o否国内接受高等教育或者进修经历时间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书证书编号境外学习/工作经历时间学习/工作地区/单位名称经费来源在外身份学习从事专业所获学位国内工作经历时间单位名称专业/工作内容
2、技术职务/级别行政职务二、近五年发表/出版论文/论著情况题 目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名三、近五年主持及参与科研项目情况科研项目、课题名称起止年月项目编号批准立项部门参加类型排名及职责四、近五年获奖情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间获奖等级授奖部门排名/总人数五、主要学术成果摘要介绍6、 研修工作计划（主要包含：出国从事研修的主要内容、国内外研究现状与差距、选择外方院校及导师的原因、所具备的前期研究基础、拟采用的研究方法与手段、科研工作的时间与安排、预期阶段性目标及成果、归国的后续工作安排等）申 请 人 保 证上述各项中所提供的信息真实无误。如被录取，本人保证遵守国家留学基金委和学校的各项规定，按期派出、按期回校服务、签订协议、履行有关义务。 申请人签字： 日期： 年 月 日- 6 -